Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 7: Instrumen Pengumpulan Data

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

No. Responden :

Nama :

Tanggal :

Alamat :

No. HP :

Karakteristik Responden :

1. Umur : Tahun

2. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. Tinggi badan : Cm

4. Berat badan : Kg

5. Riwayat Merokok : 1. Ya 2. Tidak

6. Riwayat Jantung : 1. Ya 2. Tidak

Anda mungkin juga menyukai