Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Arisa Ichsani Dini
NIM : P27220015 091
Pendidikan : Program Studi DIV Keperawatan Poltekkes Surakarta
Adalah mahasiswa Program Studi DIV Keperawatan Poltekkes Surakarta
yang sedang melakukan penelitian dengan judul “Efektivitas Quick of Blood 150
ml/menit dengan 200 ml/menit terhadap Nilai Hemodinamika pada Pasien Gagal
Ginjal Kronik yang Dilakukan Terapi Hemodialisa di RSUD dr. Moewardi”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi
Bapak/Ibu/Saudara sebagai responden. Kerahasian semua informasi yang
diberikan akan kami jaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika
Bapak/Ibu/Saudara telah menjadi responden dan hal-hal yang memungkinkan
untuk mengundurkan diri maka Bapak/Ibu/Saudara diperbolehkan untuk
mengundurkan diri tidak ikut dalam penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu/Saudara
menyetujui menjadi responden maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan.
Demikian atas perhatian dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Surakarta, 2019
Responden
( )