Lampiran I

Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : K.26-30/V.23-4199
Tanggal : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. RENDRA KRESNA
Jabatan : Bupati Malang
Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori ll:
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan : i
Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Malang, ………… ………………2014

Yang membuat pernyataan

BUPATI MALANG,

Materai
Rp 6.000,-

H. RENDRA KRESNA

Lampiran ll
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K .26-30/V.23-4199
Tanggaf : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori ll bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri
Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Malang, …………….…………2014
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

(……………..….....…………)

ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.

4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia / Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan / anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Malang, ………………… 2014

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000

( ………………………… )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bisa mengoperasikan komputer program Microsoft Word 2007 dan Microsoft

Excel 2007;

2. Bersedia dituntut dimuka pengadilan serta saya bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh Pemerintah (diberhentikan menjadi CPNS)
apabila dikemudian hari ternyata saya tidak bisa membuktikan bahwa bisa
mengoperasikan komputer program dimaksud.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
 Malang, ……………………… 2014

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000-

…………………………

ANAK LAMPIRAN I-K PERATURAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CPNS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan*) :

Unit Organisasi :

Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal .................................sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Malang, .........…...................2014

Disahkan
kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,
............................**) ............................*)

(……………..….…………) (……………..….…………)
NIP. NIP.

*) Tulis jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud

**) Tulis nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.