PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hadi Mulya
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Mendah Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Hadi Mulya

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Liza Oktaviani, AMAK
NIP : 19821009 200904 2 002
Pangkat : Penata Muda III.a
Jabatan : Kasubag TU
Alamat : Desa Mendah Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Liza Oktaviani, AMAK

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19821009 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA
DINAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heri Sanjaya, AM.Kep
NRT : 0884 3248
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Heri Sanjaya, AM.Kep

NIP. 19790919 200701 1 007 NRT. 0884 3248
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fahrizal Dwiano Putra
NRPTT : D.06.1.0145
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Tumijaya Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM dr. Fahrizal Dwiano Putra

NIP. 19790919 200701 1 007 NRPTT. D.06.1.0145
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novria Anggeraini, AMG
NIP : 19861104 200904 2 002
Pangkat : Penata Muda / III.a
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat :

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Novria Anggeraini, AMG

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19861104 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Prihantoro, AM.Kep
NIP : 19790715 200904 1 002
Pangkat : Pengatur / II.d
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Tumijaya Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Eko Prihantoro, AM.Kep

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19790715 200904 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yeni Handayani
NIP : 19800621 200701 2 008
Pangkat : Pengatur / II.d
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Yeni Handayani

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19800621 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yurtalia, AM.Keb
NIP : 19800620 201408 2 005
Pangkat : Pengatur / II.c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Condong Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Yurtalia, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19800620 201408 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Ikhsan, AM.Kep
NIP : 19810506 201409 1 002
Pangkat : Pengatur / II.c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Condong Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM M. Ikhsan, AM.Kep

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19810506 201409 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Yanti, AM.Keb
NIP : 19820603 201409 2 003
Pangkat : Pengatur / II.C
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Peracak Jaya Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Erna Yanti, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19820603 201409 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rini Puspitasari, AM.Keb
NIP : 19840703 201704 2 011
Pangkat : CPNS
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Mendah Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Rini Puspitasari, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19840703 201704 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wildayani, AM.Keb
NIP : 19820423 201704 2 007
Pangkat : CPNS
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Jayapura Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Wildayani, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19820423 201704 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyunisyah, AM.Kep
NRT : 0986 3866
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Wahyunisyah, AM.Kep

NIP. 19790919 200701 1 007 NRT. 0986 3866
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedy Sofian, AM.Kep
NRT : 0884 2862
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Jayapura Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Dedy Sofian, AM.Kep

NIP. 19790919 200701 1 007 NRT. 0884 2862
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ana Nurisa, AM.Keb
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Ana Nurisa, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selvy Widyastuti, AM.KG
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Mendah Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Selvy Widyastuti

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Diyanti, AM.Keb
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Diyanti, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Idaliani
NRT : 0984 3867
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Condong Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Idaliani

NIP. 19790919 200701 1 007 NRT. 0984 3867
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Budi Eka Putra, S.Kep
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Ns. Budi Eka Putra

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yeyen Novita Anis, AM.Kep
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Kambang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Yeyen Novita Anis, AM.Kep

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ira Karnila, AM.Keb
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Mendah Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Ira Karnila, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lelawati, AM.Keb
NRPTT : D.06.16.049
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Tumijaya Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Lelawati, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007 NRPTT. D.06.16.049
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eramuri Octisa, AM.Keb
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Condong Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Eramuri Octisa, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aprilin Yozalena, AM.Kep
NRT : 0884 3247
Pangkat :-
Jabatan : Staf Pustu Jayapura
Alamat : Desa Jayapura Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Aprilin Yozalena, AM.Kep

NIP. 19790919 200701 1 007 NRT. 0884 3247
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Amuria, AM.Keb
NRPTT : D.06.1.13.0032
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Waysalak Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Devi Amuria, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007 NRPTT. D.06.1.13.0032
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risky Jayanti, AM.Keb
NRPTT : D.06.16.042
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Peracak Jaya Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Risky Jayanti, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007 NRPTT. D.06.16.042
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rachma Putri, AM.Keb
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Jayapura Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Rachma Putri, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmu’i, SKM
NIP : 19760707 200604 1 010
Pangkat : Penata Muda TK I / III.B
Jabatan : Staf Pustu Jayapura
Alamat : Desa Mendah Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Asmu’i, SKM

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 19760707 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarwenda, AM.Keb
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Condong Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Sarwenda, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Noviza Bahana Sari, AM.Kep
NRT : 0886 3250
Pangkat :-
Jabatan : Staf Pustu Jayapura
Alamat : Desa Kambang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Noviza Bahana Sari, AM.Kep

NIP. 19790919 200701 1 007 NRT. 0886 3250
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Wijaya
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jayapura
Alamat : Desa Mendah Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Agus Wijaya

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Juana, AM.Keb
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Kamabang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Evi Juana, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Elvi Sukaisih
NIP : 140 273 223
Pangkat : Pengatur / III.B
Jabatan : Staf Pustu Bunga Mayang
Alamat : Desa Tumijaya Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Sri Elvi Sukaisih

NIP. 19790919 200701 1 007 NIP. 140 273 223
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sitini Amah Sari, AM.Keb
NRPTT : D.06.1.13.0042
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Mendah Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Sitini Amah Sari, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007 NRPTT. D.06.1.13.0042
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAYAPURA
Jln Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur K. Pos 32181

FAKTA INTEGRITAS ANTI NARKOBA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reni Widianti, AM.Keb
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur

Dengan ini memyatakan :

1. Akan berperan aktif di dalam memerangi Narkoba dan turunannya serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela yang dapat mengarah kepada penyalahgunaan dan peredaran Gelap Narkoba untuk
mewujudkan OKU Timur Bebas Narkoba
2. Tidak akan membawa, menyimpan, mengedarkan dan menyalahgunakan Narkoba
3. Bersedia dan siap dilakukan test Narkoba Sewaktu waktu sebagai bentuk kepedulian
4. Siap diberi sanksi, baik sanksi berupa hukuman disiplin pegawai (diberhentikan tidak hormat/
dipecat) maupun hukuman pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian fakta integritas ini, dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau paksaan atau tekanan
dari pihak manapun dan siap dipertanggungjawabkan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jayapura Jayapura, Agustus 2017
Yang menyatakan

Ruslan Efendi, SKM Reni Widianti, AM.Keb

NIP. 19790919 200701 1 007