Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

“Koping Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang Menjalani Hemodialisa”
Oleh :
Ernita Novalia B

Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan
untuk mengidentifikasi koping yang digunakan oleh pasien gagal ginjal kronis
yang menjalani terapi hemodialisa.
Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan
bagi kesehatan Bapak/Ibu. Jika Bapak/Ibu bersedia maka saya akan memberikan
kuisioner kepada Bapak/Ibu untuk dijawab yang meliputi pernyataan tentang data
demografi dan koping. Saya mengharapkan Bapak/Ibu menjawab pertanyaan
tersebut sesuai dengan apa yang dialami oleh Bapak/Ibu saat ini.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga
Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua
informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan
dipergunakan dalam penelitian ini. Atas partisipasi Bapak/Ibu saya mengucapkan
terimakasih.
Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta dalam penelitian ini, silahkan
Bapak/Ibu menandatangani formulir persetujuan ini.
Medan,………
Peneliti Responden

( Ernita Novalia B) ( )

Nomor Responden :
Tanggal :

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
JADWAL TENTATIF PENELITIAN

No Kegiatan September Oktober November Januari Februari Maret April Mei Juni
1 2 3 4 1 2 3 4 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Mengajukan judul
2 Menetapkan judul penelitian
3 Menyiapkan proposal
penelitian
4 Mengajukan sidang proposal
5 Sidang proposal penelitian
6 Revisi proposal penelitian
7 Mengajukan izin penelitian
8 Pengumpulan data
9 Analisa data
10 Penyusunan laporan/skripsi
11 Pengajuan sidang skripsi
12 Ujian sidang
13 Revisi
14 Mengumpulkan skripsi

Diketahui Oleh,
Dosen Pembimbing

(Cholina T. Siregar, MKep, Sp KMB )

NIP:1977 0726 2002 12 2002

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

TAKSASI DANA PENELITIAN

PROPOSAL

− Biaya rental dan print proposal Rp. 150 000

− Biaya internet Rp. 50 000

− Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 50 000

− Fotocopy perbanyak proposal Rp. 60 000

− CD Rp. 10 000

− Survey awal Rp. 42 000

PENGUMPULAN DATA

− Izin penelitian Rp. 114 000

− Transportasi Rp. 100 000

− Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian Rp. 40 000

ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN

− Biaya rental dan print Rp. 80 000

− CD Rp. 10 000

− Penjilidan Rp. 180 000

− Fotocopy laporan penelitian Rp. 59 000

Rp.1 135 200

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN
Koping Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang Menjalani Terapi Hemodialisa
No Responden :
Tanggal :

I. Data Demografi
Petunjuk: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda ( √ ) atau
mengisi titik-titik pada tempat yang disediakan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya.

1. Nama (Inisial) :

2. Usia : 1 12-20 Tahun 2 21-40 Tahun

3 41-60 Tahun 4 > 60 Tahun

3. Jenis Kelamin : 1 Pria 2 Wanita

4. Status Perkawinan : 1 Belum menikah

2 Menikah

3 Janda/Duda

5. Agama : 1 Islam 2 Kristen

Protestan

3 Katolik 4 Hindu

5 Budha 6 Lain-lain ...

Universitas Sumatera Utara

6. Suku Bangsa : 1 Batak 2 Melayu

3 Minang 4 Jawa

5 Lain-lain, sebutkan …

7. Tingkat Pendidikan : 1 SD

2 SMP

3 SMA

4 Perguruan tinggi

8. Pekerjaan : 1 Bertani

2 PNS

3 Pegawai Swasta

4 Lain-lain. Sebutkan …

9. Lama menjalani Hemodialisa : ... Tahun ... Bulan ...Minggu

10. Penghasilan perbulan : 1 < Rp.1 000 000,-

2 Rp. 1 000 000 – 3 000 000,-

3 > Rp.3 000 000,-

Universitas Sumatera Utara

II. Kuisioner Koping Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa

Cara pengisian: Berikanlah tanda checklist ( √ ) pada kolom angka yang ada di
sebelah kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan
pilihan yang sesuai dengan yang Anda alami.

No Metode koping Tidak Jarang Kadang- Sering

Pernah kadang (SR)
(TP) (JR) (KK)
A Optimis terhadap masa depan
1. Yakin bahwa keadaan saya akan
baik-baik saja.
2. Percaya bahwa terapi hemodialisa
akan membantu memulihkan
keadaan saya.
3. Saya memikirkan cara lain dalam
mengatasi penyakit saya untuk
mengganti terapi hemodialisa
terutama yang berhubungan dengan
kekuatan supranatural.
4. Menyemangati diri sendiri karena
saya harus tetap tegar, tidak boleh
menyerah
B. Menggunakan dukungan sosial
1. Saya mencari informasi tentang
terapi hemodialisa dari buku,
majalah, atau media lain.
2. Saya menceritakan masalah yang
saya hadapi dalam menjalani
hemodialisa dengan orang yang
juga menjalani terapi yang sama.
3. Saya membicarakan masalah yang
saya alami selama menjalani
hemodialisa kepada petugas
kesehatan.
4. Meminta dukungan dan bantuan
dari keluarga.
5. Saya menyerahkan semua
keputusan tentang terapi kepada
keluarga.
C. Menggunakan sumber spiritual
1. Saya berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan.
2. Saya mencari ketenangan dengan
relaksasi atau rekreasi.
3. Saya berpikir untuk bunuh diri.

Universitas Sumatera Utara

 4. Saya yakin bahwa Tuhan akan
selalu memberi kekuatan bagi saya.
5. Mengerjakan sesuatu hal untuk
mengatasi kecemasan meski tidak
yakin akan berhasil
D. Mencoba tetap mengotrol situasi atau
perasaan
1. Saya menyalahkan diri sendiri
karena tidak bisa menjaga
kesehatan.
2. Saya menyembunyikan perasaan
sedih saya dan berusaha untuk tegar
dihadapan orang lain.
3. Saya tetap megikuti kegiatan yang
pernah saya ikuti sebelumnya.
4. Saya menahan diri terhadap hal-hal
yang bertantangan dengan terapi.
5. Berusaha membuat hemodialisa
yang merupakan kondisi yang sulit
menjadi mudah dan dapat diatasi.
6. Saya berusaha untuk tetap tenang
dan santai saat menjalani terapi
hemodialisa.
E. Mencoba menerima kenyataan yang
ada.
1. Saya menerima keadaan apa
adanya.
2. Saya mencoba menemukan hikmah
dari kondisi saya saat ini.
3. Saya menganggap pantangan-
pantangan terapi hemodialisa itu
adalah suatu yang baik.
4. Menerima hemodialisa sebagai
suatu kenyataan yang harus
dihadapi.
5. Saya melakukan hal-hal yang masih
bisa saya lakukan untuk keluarga.

Lampiran 5

Koping Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Terapi Hemodialisa

No Metode koping Tidak Jarang Kadang- Sering

Pernah kadang

Universitas Sumatera Utara

 n (%) n (%) n (%) n (%)
1. Yakin bahwa keadaan saya akan baik- 0 14 12 15
baik saja. (0) (34,1) (29,3) (36,6)
2. Saya menerima keadaan apa adanya. 0 12 14 15
(0) (29,3) (34,1) (36,6)
3. Percaya bahwa terapi hemodialisa akan 0 5 18 18
membantu memulihkan keadaan saya. (0) (12,2) (43,9) (43,9)
4. Saya menyalahkan diri sendiri karena 7 4 10 20
tidak bisa menjaga kesehatan. (17,1) (9,8) (24,4) (48,8)
5. Saya berdoa dan mendekatkan diri 0 1 5 35
kepada Tuhan. (0) (2,4) (12,2) (85,4)
6. Saya mencari informasi tentang terapi 10 14 9 8
hemodialisa dari buku, majalah, atau (24,4) (34,1) (22,0) (19,5)
media lain.
7. Saya menceritakan masalah yang saya 7 7 14 13
hadapi dalam menjalani hemodialisa (17,1) (17,1) (34,1) (31,7)
dengan orang yang juga menjalani
terapi yang sama.
8. Saya menyembunyikan perasaan sedih 10 5 15 11
saya dan berusaha untuk tegar 924,4) (12,2) (36,6) (26,8)
dihadapan orang lain.
9. Saya membicarakan masalah yang saya 2 2 20 17
alami selama menjalani hemodialisa (4,9) (4,9) (48,8) (41,5)
kepada petugas kesehatan.
10. Saya mencoba menemukan hikmah dari 1 5 20 15
kondisi saya saat ini. (2,4) (12,2) (48,8) (36,6)
11. Meminta dukungan dan bantuan dari 3 2 16 20
keluarga. (7,3) (4,9) (39,0) (48,8)
12. Saya tetap mengikuti kegiatan yang 19 11 6 5
pernah saya ikuti sebelumnya. (46,3) (26,8) (14,6) (12,2)
13. Saya memikirkan cara lain dalam 16 6 12 7
mengatasi penyakit saya untuk (14,6) (14,6) (29,3) (17,1)
mengganti terapi hemodialisa terutama
yang berhubungan dengan kekuatan
supranatural.
14. Saya menahan diri terhadap hal-hal 3 3 27 8
yang bertantangan dengan terapi. (7,3) (7,3) (65,9) (19,5)
15. Berusaha membuat hemodialisa yang 0 9 12 20
merupakan kondisi yang sulit menjadi (0) (22,0) (29,3) (48,8)
mudah dan dapat diatasi.
16. Saya menganggap pantangan- 1 19 8 13
pantangan terapi hemodialisa itu adalah (2,4) (46,3) (19,5) (31.7)
suatu yang baik.
17. Menerima hemodialisa sebagai suatu 0 3 29 9
kenyataan yang harus dihadapi. (0) (7,3) (70,7) (22,0)

Universitas Sumatera Utara

 18. Saya mencari ketenangan dengan 9 10 9 13
relaksasi atau rekreasi. (22,0) (24,4) (22.0) (31,7)
19. Saya berpikiran untuk mengakhiri 16 9 14 2
hidup. (39,0) (22,0) (34,1) (4,9)
20. Saya yakin bahwa Tuhan akan selalu 0 1 7 33
memberi kekuatan bagi saya. (0) (2,4) (17,1) (80,5)
21. Saya berusaha untuk tetap tenang dan 0 4 19 18
santai saat menjalani terapi (0) (9,8) (46,3) (43,9)
hemodialisa.
22. Saya menyerahkan semua keputusan 0 2 11 28
tentang terapi kepada keluarga. (0) (4,9) (26,8) (68,3)
23. Saya melakukan hal-hal yang masih 13 4 12 12
bisa saya lakukan untuk keluarga. (31,7) (9,8) (29,3) (29,3)
24. Mengerjakan sesuatu hal untuk 4 17 9 11
mengatasi kecemasan meski tidak yakin (9,8) (41,5) (22,0) (26,8)
akan berhasil.
25. Menyemangati diri sendiri karena saya 0 5 17 19
harus tetap tegar, tidak boleh menyerah. (0) (12,2) (41,5) (46,3)

Reliability

Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary

N %
Cases Valid 10 100.0
Excluded(
0 .0
a)
Total 10 100.0
a Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics

Cronbach's
Alpha N of Items
.886 25

Item Statistics

Mean Std. Deviation N

VAR00001 2.7000 .82327 10
VAR00002 2.5000 .84984 10
VAR00003 3.2000 .42164 10

Universitas Sumatera Utara

VAR00004 1.7000 1.15950 10
VAR00005 3.9000 .31623 10
VAR00006 2.5000 1.26930 10
VAR00007 2.7000 1.15950 10
VAR00008 2.4000 1.07497 10
VAR00009 3.3000 .94868 10
VAR00010 3.0000 .66667 10
VAR00011 3.2000 .78881 10
VAR00012 1.9000 1.28668 10
VAR00013 2.6000 1.26491 10
VAR00014 3.2000 .42164 10
VAR00015 2.9000 .73786 10
VAR00016 2.6000 .69921 10
VAR00017 3.2000 .42164 10
VAR00018 2.5000 1.08012 10
VAR00019 2.7000 1.15950 10
VAR00020 3.9000 .31623 10
VAR00021 3.0000 .66667 10
VAR00022 1.2000 .42164 10
VAR00023 2.2000 1.22927 10
VAR00024 2.4000 1.07497 10
VAR00025 2.9000 .73786 10

Item-Total Statistics

Scale Corrected Cronbach's

Scale Mean if Variance if Item-Total Alpha if Item
Item Deleted Item Deleted Correlation Deleted
VAR00001 65.6000 119.156 .838 .873
VAR00002 65.8000 118.622 .840 .872
VAR00003 65.1000 128.322 .670 .881
VAR00004 66.6000 112.267 .866 .868
VAR00005 64.4000 132.933 .256 .886
VAR00006 65.8000 127.733 .194 .892
VAR00007 65.6000 122.044 .449 .882
VAR00008 65.9000 128.322 .223 .889
VAR00009 65.0000 140.000 -.267 .900
VAR00010 65.3000 125.122 .626 .879
VAR00011 65.1000 120.544 .793 .874
VAR00012 66.4000 114.267 .690 .874
VAR00013 65.7000 117.789 .565 .879
VAR00014 65.1000 128.322 .670 .881
VAR00015 65.4000 126.267 .488 .881

Universitas Sumatera Utara

VAR00016 65.7000 124.456 .638 .878
VAR00017 65.1000 133.211 .155 .887
VAR00018 65.8000 127.067 .274 .887
VAR00019 65.6000 133.600 -.002 .896
VAR00020 64.4000 133.378 .195 .886
VAR00021 65.3000 124.011 .703 .877
VAR00022 67.1000 130.322 .457 .883
VAR00023 66.1000 110.100 .903 .866
VAR00024 65.9000 122.544 .471 .881
VAR00025 65.4000 122.489 .727 .876

Scale Statistics

Mean Variance Std. Deviation N of Items

68.3000 134.900 11.61465 25

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ernita Novalia B

Tempat/Tanggal Lahir : Lumban Tor, 25 November 1988

Jenis Lelamin : Wanita

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Luku III No. 33 Simalingkar B, Medan

Riwayat Pendidikan : SD Negeri 173665 Hatinggian : 1994 – 2000

SLTP Negeri 1 Lumban Julu : 2000 – 2003

SMU Bintang Timur Balige : 2003 – 2006

Fakultas Keperawatan USU : 2006 – 2010

Universitas Sumatera Utara