Formulir

SURATRUJUKAN JAWABANRUJUKAN JAMSOSTEK

6.a.1
No. /BLTH ........................., ................ 20 .......
NamaPasien : ........................., ................ 20 .......
PELAYANAN TERPADU PROGRAM JAMSOSTEK

MODUL: AKUNTANSI DAN KEUANGAN

Yth.T.S. Dokter Ahli : Hub.Keluarga : P / I / S / A Umur : .............Kelamin : L / P

NamaPeserta :
RS: ........................
SISTEM DAN PROSEDUR

Nomor KPK :
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Alamat Rumah :
NamaPasien :
Hub.Keluarga : P / I / S / A Umur : ..............Kelamin : L / P Keterangan (diisi oleh konsulen)
NamaPeserta : Konsul selesai
Nomor KPK : Perlu kontrol kembali (sebutkan)
Alamat Rumah : Perlu konsul keahli lain (sebutkan)
Perlu tindakan medis lain (sebutkan)
Anamnesa: Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan fisik :
Diagnosa:
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKSI NOMOR: KEP/289/112004

Terapi yang sudah dilakukan :

DiagnosaSementara: Anjuran :
Terapi/Obat yang telah diberikan : PPK pengirim : Salam sejawat
( ........................................... )
Tanggal dan Catatan konsul/kontrol selanjutnya:
PPK pengirim
Salam Sejawat, Tgl. Catatan konsul/kontrol selanjutnya: Paraf Dokter
1.
2.
3.
4.
( ........................................... )
Lembar 1 : Untuk Dokter Spesialis dituju Keterangan :
Lembar 2 : Untuk Apotik - Untuk dikembalikan pada Dokter Pengirim setelah selesai konsul
Lembar 3 : Untuk Peserta -Surat Rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasusyang memerlukan konsul ulang
Lembar 4 : Arsip PPK pengirim