Tugas Keperawatan Jiwa II

LP-SP Keperawatan Jiwa:

Halusinasi

Disusun Oleh:

Muhammad muhaiminul salim

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. MASALAH UTAMA
Gangguan Persepsi sensori halusianasi.

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
- Menurut Cook dan Fotaine (1987), halusinasi adalah persepsi sensorik tentang
suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari
luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan,
penciuman, perabaan atau pengecapan).
- Menurut Wilson (1983), halusinasi adalah gangguan penyerapan/persepsi panca
indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik.
- Halusianassi adalah keadaan dimana individu / keloimpok beresiko mengalami
suatu perubahan dalam jumlah dan pola stimulasi yang datang (Carpenito, 2000).
2. Tanda dan Gejala
Fase I (Menyenangkan)
Karakteristik :
- Mengalami ansietas, rasa bersalah dan ketakutan
- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan rasa cemas
- Perilaku dan pengalaman sensori masih dalam kontrol pikiran
- Non psikotik
Perilaku pasien :
- Tersenyum sendir, tertawa sendiri
- Menggerakkan bibir tanpa bicara, respon verbal lambat
- Diam dan berkonsentrasi
Fase II (Menyalahkan)
Karakteristik :
- Adanya pengalamn sensori yang menakutkan
- Mulai merasa kehilangan kontrol
- Merasa dilecehakan oleh pengalaman, menarik diri
- Non psikotik
Perilaku pasien :
- Meningkatnya denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah
- Perhatian dengan lingkungan kurang
- Konsentrasi terhadap pengalaman sensori
- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi
Fase III (Konsentrasi)
- Bisikan dan suara-suara menonjol, menguasai dan mengontrol
- Tingkat kecemasan berat
- Pengalaman halusianasi tidak dapat ditolak lagi
Karakteristik :
- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya
- Klien kesepian bila pengalaman sensori berakhir
- Isu halusianasi menjadi atraktif dan menarik
- Klien terbiasa dengan halusinasinya dan tidak berdaya
- Psikotik
Perilau Pasien :
- Perintah halusinasi ditaati
- Sulit berhubungan dengan orang lain
- Perhatian dengan lingkungan berkurang
- Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat
Fasse IV (Menguasai)
Karakteristik :
- Pengalaman sensori menakutkan dan mengancam
- Klien tidak berdaya, hilang kontrol, dan tidak dapat berhubungan dengan
lingkungan
- Halusinasi berakhir dalam beberapa jam atau hari jika tidak ada terapi
terapeutik
- Psikotik berat
Perilaku Pasien :
- Perilaku panik, potensi akut suicide
- Aktifitas fisik merefleksikan halusinasi
- Tidak mampu berespon pada lebih dari satu orang
- Tidak bisa berespon terhadap perintah yang kompleks
3. Etiologi
Faktor prdisposisi :
- Faktor genetik
- Faktor Neurobiology
- Studi Neurotransmiter
- Psikologis
Faktor Presipitasi :
- Sosial budaya
- Stres lingkungan respon neurobiologis maladaptif
Penuh kritik
Kehilangan harga diri
Gangguan hubungan interpersonal
Tekanan ekonomi
4. Akibat
Klien yang mengalami halusinasi sukar untuk mengontrol diri dan sukar untuk
berhubungan dengan orang lain. Apabila perilaku halusiansinya berupa hal yang
tidak menyenagkan maka akan mengakibatkan individu tersebut melakukan atau
mencederai orang lain dan lingkungan. (PPNI, 2002).

C. POHON MASALAH
Effect : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkunga
Core Problem : Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Causa : Isolasi sosial : Menarik diri

D. MASALAH YANG MUNCUL DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

No Data Fokus Masalah Keperawatan
1. DS : Gangguan sensori persepsi :
- Klien mengatakan sering mendengar Halusinasi Auditori
suara-suara gemuruh pada pagi dan malam.
- Klien mengatakan pernah mondok di
RSJ dengan penyakit yang sama.
DO :
- Klien tampak sering komat-kamit
- Klien sering menyendiri
- ADL mandiri.
 2. DS : Resiko mencederai diri
- Klien mengatakan sering sendiri, orang lain dan
mendengar bisikan-bisikan hingga lingkungan.
membuatnya marah
DO :
- Klien bingung, kadang mengamuk
dan memukul
3. DS : Isoslasi sosial : Mearik diri
- Klien mengatakan sering
menyendiri dan jarang mengobrol dengan
teman atau orang lain.
DO :
- Melamun, menyendiri, pasif
- Interaksi dengan orang lain
berkurang

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi (lihat, dengar, raba, kecap, bau)
2. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain
3. Isolasi sosial : menarik diri

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa : Gangguan persepsi sensori halusinasi (lihat, dengar, raba, kecap, bau)
Tujuan Umum : Klien mampu mengontrol halusinasinya
Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda percaya pada
perawat
Intervensi :
- Sapa klien dengan ramah
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap emapati dengan menerima klien apa adanya dan beri perhatian
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien meyebutkan (isi, waktu, frekuensi,
situasi, kondisi yang menimbulkan halusinasi)
Intervensi :
- Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
- Observasi tingkah laku klien sesuai dengan halusinasinya
- Bantu klien mengenal halusinasinya
- Diskusikan dengan klien tentang frekuensi dan waktu halusinasi
- Kaji respon klien saat terjadi halusinasi
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien meyebutkan tindakan yang dapat
dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.
Intervensi :
- Identifikasi cara yang selama ini dilakukan saat terjadi halusinasi
- Diskusikan manfaat cara tersebut
- Diskusikan cara baru untuk mengendalikan halusinasi (menghardik,
bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas, minum ibat teratur)
- Beri kesempatan untuk melakukan cara tersebut saat halusinasinya timbul
d. Klien dapat dukungan dari keluarga untuk mengontrol halusinasinya
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan keluarga dapat meyebutkan pengertian, tanda
dan gejala, serta proses terjadinya halusinasi.
Intervensi :
- Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan
- Diskusikan dengan keluarga tentang :
· Pengertian halusinasi
· Tanda dan Gejala halusinasi
· Cara yang dapat dilakukan untuk memutus halusiansi
· Proses terjadi halusinasi
· Obat-obat untuk halusinasi
· Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi
· Berikan informasi waktu kontrol
e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan benar
KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien dapat mengerti obat yang perlu
diminum
Intervensi :
- Diskusikan frekuensi, dosis, dan manfaat obat
- Anjurkan minum obat
- Diskusikan efek bila menghentikan obat tanpa konsultasi
- Jelaskan 5 tepat dalam penggunaan obat

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000. Diagnosa kepoerawatan Aplikasi pada praktis klinis
(terjemahan). Edisi 6. Jakarta : EGC.
Maramis, W.F, 1990. Ilmu Kedokteran Jiwa, Erlangga Universitas Press,
Surabaya.

Rasmun, 2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan

Keluarga, Jakarta : CV. Sagung Seto.

Stuart& Sunden, 1998. Pocket Guide to Psychiatric Nursing. Jakarta : EGC.

STRATEGI PELAKSANAAN I
HALUSINASI

Pertemuan : ke 1
Hari / Tanggal : 29 Maret 2013
Waktu :-
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya.
DO :Klien tampak pasif,terlihat suka menyendiri,berbicara sendiri.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
3. Tujuan
- Klien tampak mengenal halusinasi
- Klien dapat menghardik halusinasi
4. Tindakan Keperawatan
- Mengidentifikasi jenis halusinasi
- Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
- Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
- Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
- Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
- Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
- Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian
B. Srategi Pelaksanaan Halusinasi
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
”Assalamualaikum Mas, Saya perawat yang akan merawat mas. Perkenalkan nama
saya Nordiah, biasa di panggil Diah, saya mahasiswi dari STIKES Cahaya Bangsa
Banjarmasin. Betul ini mas Erik? Kalau boleh tahu nama lengkapnya siapa? Senang
dipanggil apa?”
b. Evaluasi Validasi
“Bagaimana perasaan mas hari ini? Ada keluhan yang mas rasakan hari ini?”
c. Kontrak
Topik: “Baiklah, saya dengar mas sering mendengar suara-suara yang tak tampak
wujudnya, benar begitu? bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara
tersebut.”
Waktu : “Berapa lama?? Bagaimana kalau 20 menit. Baiklah Mas, bagaimana kalau
sekarang kita berbincang-bincang mengenai jenis halusinasi,respon terhadap
halusinasi, dan kita akan belajar menghardik halusinasi, dan kita masukkan ke dalam
jadwal kegiatan sehari-hari pasien.”
Tempat : “Dimana kita bisa bercakap-cakap?? Disini,di depan??”
2. Fase Kerja
“Apakah mas Erik mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan suara
tersebut? Apakah terus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering
mas Erik dengar? Berapa kali sehari? Biasanya pada keadaan apa suara itu muncul?
Mas Erik, saya punya beberapa cara untuk mencegah suara-suara itu muncul.
Pertama, dengan menghardik suara tersebut.
Kedua, dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
Ketiga, melakukan aktivitas yang sudah terjadwal,
Keempat dengan minum obat yang teratur.
Iya.. Bagaimana kalau kita belajar cara yang pertama dulu, yaitu dengan
menghardik. Mau tidak mas??
Caranya begini : saat suara itu muncul, langsung Mas Erik bilang ,”Saya tidak mau
dengar. Pergi..!! Kamu suara palsu.” Begitu di ulang-ulang terus sampai suara itu
tidak terdengar lagi. Mengerti mas? Coba mas Erik peragakan. Nah begitu, bagus.
Coba lagi. Ya bagus, Mas Erik sudah bisa.”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mas Erik setelah latihan tadi??”
b. Evaluasi obyektif
“Kalau suara itu muncul lagi, coba latihan yang tadi di terapkan. Coba Mas jelaskan
jenis halusinasi, isi halusinasi, waktu berhalusinasi, frekwensi, situasi yang
menimbulkan halusinasi, respon dan cara menghardik halusinasi, Apakah Mas
masih ingat??”
4. Rencana Tindak Lanjut
“Jika hal tersebut (mendengar,melihat,mencium,merasa,mengecap) itu muncul??
tolong Mas praktekkan cara yang sudah saya ajarkan , dan masukkan dalam jadwal
harian Mas.”
5. Kontrak
Topik : “Baikalah Mas nanti kita akan bercakap-cakap lagi, kita akan diskusikan dan
latihan mengendalikan dengan bercakap-cakap dengan orang lain.”
Waktu : “Mau jam berapa Mas? Ya baiklah jam 10.00 saja.”
Tempat: “Tempatnya disini saja lagi ya Mas. Sampai ketemu nanti Mas.
Assalamualaikum.”

STRATEGI PELAKSANAAN II
HALUSINASI

Pertemuan : ke 2
Hari/Tanggal : 30 Maret 2013
Waktu :-
A. Proses Keperwatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sudah menghardik halusinasinya
DO : Klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a) Tujuan Umum : Resiko mencederai dir sendiri , orang lain dan lingkungan tidak
terjadi.
b) Tujuan Khusus
- Mengevaluasi jadwal harian pasien
- Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain.
- Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam kegiatan harian.
4. Tindakan keperawatan
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
- Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain.
- Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
B. Srategi Pelaksanaan Halusinasi
1. Kontrak
Topik : “seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang bagaimana
cara mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain dan
kita masuk dalam jadwal kegiatan”.
Waktu : “waktunya 15 menit cukup kan?”
Tempat : “Tempatnya disini saja ya mas?”

2. Fase Kerja
“Sekarang mas kita akan belajar cara kedua untuk mencegah halusinasi yang lain
dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain jadi kalau mas mulai mendengar
suara-suara langsung saja cari teman untuk ngobrol dengan mas. Contohnya begini
mas : tolong saya mulai mendengar suara-suara,ayo ngobrol dengan saya! Atau
kalau ada orang di rumah misalnya adik mas, katakan : dik,, ayo ngobrol dengan
mas, coba mas lakukan seperti saya tadi lakukan . Ya begitu bagus! Nah, sekarang
kita masukan ke dalam jadwal harian mas ya?”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi Subyektif : “Bagaimana perasaan mas setelah latihan ini?”.
b. Evaluasi obyektif : “Jadi sudah ada berapa cara yang mas pelajari untuk
mencegah suara-suara itu?,ya bagus sekali”.
4. Rencana tindak lanjut
“Nah, kalau halusinasi itu datang lagi mas bias coba kedua cara itu ya mas!”
5. Kontrak
Topik : “Baiklah mas besok saya akan dating lagi kita akan bahas cara
mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan”.
Waktu : “Mau jam berapa kita ketemu mas? Ya baiklah jam 09.00 saja”.
Tempat : “Tempatnya mau dimana mas? Di sini saja mas? Ya baiklah sampai ketemu
besok lagi ya mas!”.

STRATEGI PELAKSANAAN III

HALUSINASI

Pertemuan : Ke 3
Hari/tanggal : 31 Maret 2013
Waktu :-
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sudah menghardikhalusinasinya dan klien mengatakan
dengan berbincang-bincang halusinasinya tidak datang.
DO : klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a. Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.
b. Tujuan Khusus
- Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Klien dapat mengenal halusinasinya
- Klien dapat mengontrol halusinasinya
- Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
- Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
c. Keperawatan
- Melatih tindakan pasien beraktifitas secara terjadwal
- Menjelaskan aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasinya
- Mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien
- Melatih pasien melakukan aktifitas
- Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih
- Memantau pelaksanaan jadwal : memberikan kegiatan terhadap perilaku pasien
yang positif

B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Assalamuallaikum mbak”.
b. Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan mas hari ini? Apakah suara-suara itu masih muncul? Apakah
sudah dipakai 2 cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya?
c. Kontrak
Topik : Sesuai janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang cara
mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan dan kita masukan kedalam
kegiatan harian.
Waktu : mau berapa lama kita berbincang-bincang? Apa 15 menit cukup?
Tempat : Tempatnya mau dimana mas? Baiklah disini saja.
Tujuan : agar mas Erik dapat mengontrol halusinasi dengan cara melakukan
kegiatan.
2. Fase Kerja
“Kegiatan apa saja yang masih mas bisa lakukan? Pagi-pagi apa kegiatan mas?
Terus jam berikutnya apa kegiatan mas? Banyak sekali kegiatan mas setiap harinya.
Mari kita latih 2 kegiatan hari ini. Bagus sekali mas bisa melakukannya. Kegiatan
ini dapat mas lakukan untuk mencegah suara-suara tersebut muncul. Kegiatan yang
lain akan kita latih agar dari pagi sampai sore mas ada kegiatan. Mas, bagaimana
kalau kegiatan yang tadi kita latih dimasukkan kedalam jadwal kegiatan harian
mas?”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan mas setelah kita latihan tadi?”
b. Evaluasi Obyektif
“Coba mas sebutkan kembali 3 cara yang telah saya latih apabila halusinasi itu
datang? Ya bagus sekali.”
4. Rencana Tindak Lanjut
“Nanti mas lakukan latihan secara mandiri sesuai jadwal yang kita buat agar suara-
suara itu tidak muncul lagi.”
5. Kontrak
Topik : Baiklah mas besok saya akan datang kembali untuk membahas cara
mengontrol halusinasi dengan cara minum obat.
Waktu : mau jam berapa mas Erik kita berbincang-bincang? Ya baiklah jam 10.00-
10.15 WIB.
Tempat: Mau dimana kita ketemunya? Ya baiklah disini saja.

STRATEGI PELAKSANAAN IV
HALUSINASI

Pertemuan : Ke-4
Hari/Tanggal : 01 April 2013
Waktu :-
A. Proses Keperawatan
1. Kodisi Klien
DS : Klien mengatakan dengan bercakap-cakap halusinasinya tidak datang dan klien
mengatakan senang bercakap-cakap dengan perawat.
DO : Dengan melakukan kegiatan bercakap-cakap dengan teman / perawat, klien
tidak melamun lagi.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
3. Tujuan
a. Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya.
b. Tujuan Khusus:
- Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Klien dapat mengenal halusinasinya
- Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
- Klien dapat mengontrol halusinasinya
- Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
4. Tindakan Keperawatan
- Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
- Jelaskan pentingnya menggunakan obat secara teratur
- Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program
- Jelaskan bila putus obat
- Jelaskan cara mendapatkan obat
- Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat,benar
pasien,benar cara,benar dosis,benar waktu)

B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam Teraupeutik
“Asalammualaikum mas? Sesuai dengan janji saya kemarin,saya datang lagi
ketempat ini.”
b. Evaluasi / Validasi
“Bagaimana perasaan mas hari ini?Apa mas masih ingat 3 cara yang sudah saya latih
kemarin, cara untuk mengusir suara-suara? Apakah ketiga cara tersebut sudah
dimasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian mas?”
c. Kontrak
Topik : Sesuai janji kita kemarin,hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-
obatan yang mas minum dan kita akan memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
mas.
Waktu : Mau berapa lama kita bercakap-cakap? Ya baiklah disini saja.
Tujuan : Dari diskusi ini agar mas Erik minum obat dengan prinsip 5 benar /agar
mas Erik mematuhi cara minum obat.
2. Fase Kerja
“Mas adakah perbedaan setelah minum obat secara teratur? Apakah suara-suaranya
masih terdengar atau sudah hilang? Begini mas, obat ini berguna untuk mengurangi
atau menghilangkan suara-suara yang selama ini mas dengar. Berapa macam yang
mas minum?? (perawat menyiapkan obat pasien). Ini yang berwarna orange (CPZ)
diminum 3 kali sehari ya, jam 7 pagi, jam 1 siang dan 7 malam yaa gunanya untuk
menghilangkan suara-suara yang mas dengar. (Pasien mengangguk-ngangguk). Ini
yang putih (THP) diminum 3 kali sehari juga, gunanya agar mas rileks dan tidak
kaku. Kalau yang merah jambu ini (HP) 3 kali sehari juga sama minumnya dengan
yang putih dan orange, gunanya yang merah jambu ini untuk menenangkan pikiran
mas biar tenang. Kalau suaranya sudah hilang, minum obatnya tidak boleh
dihentikan yaa, harus diminum sampai benar-benar habis, biar suara-suaranya tidak
muncul lagi. Kalau obatnya habis bisa minta ke dokter lagi. Bisa juga
dikonsultasikan kalau berhenti minum obat, apa akibatnya pada mas. Begitu yaa..
Pastikan juga kalau obat yang diminum benar punya mas, jangan sampai keliru
dengan orang lain. Mas juga harus banyak minum air yaa..”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subjektif : “Bagaimana perasaan mas setelah berbincang-bincang
tentang obat tadi”
b. Evaluasi Objektif
“Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba mas sebutkan
kembali?”
4. Rencana Tindak Lanjut
“Nanti mas jangan lupa minum obat agar suara-suara itu tidak datang lagi,kemudian
mas bisa memasukkannya ke dalam jadwal kegiatan harian mas.”
5. Kontrak
Topik : Baiklah mas pertemuan kita cukup sampai disini,besok saya datang lagi
untuk memastikan mas masih dengar suara-suara atau tidak kita akan berdiskusi
tentang jadwal kegiatan harian mas.
Waktu : Waktunya mau jam berapa mas Erik? Jam 09.00-09.15,apa mas bersedia?