Perioperative Assesment, Diabetic

Complication and Consider

Management in the Diabetic Patient

Bowo Pramono & Jasyudan

Divisi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes

Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM-RSUP Dr. Sardjito
 Latar Belakang
• Pasien dengan diabetes memiliki tingkat
morbiditas dan mortalitas yang lebih
tinggi
• Buruknya kendali glikemik perioperatif
meningkatkan risiko terjadinya adverse
outcomes
• Terapi hiperglikemia post operatif
menurunkan adverse outcomes
 Respon Metabolik Terhadap Pembedahan
dan Pengaruhnya terhadap Diabetes

• Efek metabolik dari puasa sebelum pembedahan

1. Puasa sebelum pembedahan memicu catabolic state
2. Terjadi sekresi counter-regulatory hormones

• Efek Metabolik dari Pembedahan mayor

1. Memicu respon stress dari neuroendokrin dengan
pelepasan counter-regulatory hormones (epinephrine,
glucagon, cortisol and growth hormone) dan sitokin pro
inflamasi semisal IL-6 dan TNF alfa
CONTD…

• Hipoglikemia (akibat puasa pre operasi) –

meningkatkan efek katabolik dari
pembedahan
• Perubahan neurohormonal tersebut
memicu terjadinya abnormalitas
metabolisme meliputi :
1. Meningkatnya resistensi insulin
2. Menurunnya penggunaan insulin perifer
3. Gangguan sekresi insulin
à Menigkatkan liposisi à KAD
 Evaluasi PreOperatif
Perlu Dinilai History/Examinatio Investigation
n
1. Kendali Glikemik Kejadian hipo/ Pemantauan kadar gula
hiperglikemia, rawat inap, darah, HbA1C
kepatuhan pada
pengobatan

2.Nefropaty Produksi urin, bengkak Urin rutin, BUN

pada tubuh, infeksi ,Creatinin
saluran kemih berulang

3. Status kardiak Riwayat angina/ EKG, Chest XRay,

serangan jantung, ECHO,TMT
bengkak pada kaki, (ECG-less predictive)
sesak nafas saat
aktifitas
4. Penyakit arteri Klaudikasio intermiten, ABI, Duplex UltraSound
perifer luka di kaki yang tak
kunjung sembuh
 C ON TD . .
To Assess History/Examination Investigation
5. Retinopati Riwayat penurunan Pemeriksaan
pengelihatan dan berganti- funduskopi
ganti kacamata

6. Gangguan saraf Mudah kenyang, kembung, Hipotensi postural,

otonom anhidrosis, Impotensi, respon takikardi pada
sinkope orthostatik pemberian atropin,
variabilitas HR pada
pemberian atropin
7. Metabolik Starvasi, klinis Analisa gas
& KAD, darah, keton urin,
Electrolit elektrolit serum

8. Airway Scleroderma of X-ray cervical

Diabetes Stiff spine AP &
Joint Syndrome Lateral
(Prayer sign, Palm Print
test)
 PRINSIP UMUM
• Diabetes harus dikendalikan dengan baik
sebelum pembedahan elektif
• Hindari defisiensi insulin dan antisipasi
peningkatan kebutuhan insulin
• Dokter ahli diabetes harus dilibatkan dalam
managemen perioperatif
• Pasien harus diberikan Intruksi Tertulis yang
Jelas tentang managemen diabetes sebelum
dan setelah pembedahan
 CONTD…

• Pasien sebaiknya tidak mengemudikan

kendaran sendiri saat menuju ke rumah
sakit di hari operasi
• Pasien dengan diabetes sebisa mungkin
ditempatkan pada jadwal Pagi , jika
memungkinkan yang pertama
• Pastikan kecukupan hidrasi pasien
terpenuhi sebelum tindakkan
 TUJUAN
• Mempertahankan kendali glikemik

• Mencegah penurunan lebih lanjut dari

kerusakan end-organ dan meminimalisir
efek dari puasa dan stress pembedahan

• Untuk segera mengembalikan pasien pada

terapi preoperatif dan mencegah mual
muntah setelah operasi
 Kendali Glikemik
• Tunda operasi elektif jika memungkinkan pada pasien
dengan kendali glikemik yang buruk (HbA1c ≥ 9%)

• Untuk operasi besar, jika serum glukosa preoperatif

lebih dari 270 mg/dl, maka pembedahan harus
ditunda sambil diberikan regulasi cepat dengan
insulin IV

• Jika kadar glukosa lebih dari 400 mg/dl, maka operasi

harus ditunda sampai kondisi metabolik stabil

• Kadar gula darah harus dipertahankan

antara 90-180 selama masa perioperatif
CONTD…
• Pada pasien critical ill yang
memerlukan perawatan intensif setelah
pembedahan, kendali glikemik yang
ketat tidak memberikan banyak
manfaat
¥ Kejadian hipoglikemia harus dihindari
• Semua pasien dengan diabetes yang
diterapi degnan insulin harus
dimanagemen dengan cara yagn sama,
baik pada DM tipe 1 ataupun tipe 2
CONTD…

¬ Managemen Insulin tergantung dari :

1. Kendali glikemik sebelum
pembedahan
2. Regimen insulin
3. Besarnya operasi
4. Waktu dan durasi operasi
5. Kemampuan pasien untuk
mendapatkan diet seperti biasanya
 Pembedahan Mayor
(Jika masuk di Daftar Pagi)
• Pertahankan dosis insulin dan diet seperti biasanya sampai
1 hari menjelang pembedahan, puasa mulai dari tengah
malam
• Skip pemberian insulin pagi
• Memulai infus insulin-glukosa sebelum induksi anestesi
• Pantau kadar glukosa, setidaknya setiap jam selama
pembedahan
• Lanjutkan infus insulin-glukosa setidaknya sampai 24 jam
post operatif dan sampai pasien dapat makan secara
adekuat
 Pembedahan Mayor
(Jika Masuk di Daftar siang)
• Berikan dosis insulin yang telah dikurangi sebelum
sarapan di pagi hari

• Pasien hendaknya tiba di fasilitas kesehatan pukul 09.00

dan dipantau ketat kadar gula darahnya

• Berikan infus insulin-glukosa sebelum induksi anestesi

 OPERASI MINOR
MORNING LIST
· Tunda dosis insulin pagi, jika
operasi bisa selesai sudah bisa
makan pada pukul 10.00, setelah
itu pasien bisa mendapatkan dosis
insulin paginya.
· Untuk prosedur yang lebih
lama, berikan dosis insulin yang
telah dikurangi dalam bentuk
intermediete atau long acting jika
memungkinkan.
· Jika kadar gula darah tetap
lebih dari 180 mg/dl, pemberian
infus insulin-glukosa sebaiknya
segera diberikan.
AFTERNOON LIST
· Penyesuaian dosis insulin mirip
dengan operasi mayor yang terdaftar
pada siang hari.
· Infus insulin-glukosa
diperlukan jika penyesuaian dosis
insulin preoperatif menyebabkan
hiperglikemia
· Pasien sebaiknya sudah
masuk di rumah sakit sejak
malam sebelumnya jika pasien
memiliki kendali glikemik yang
buruk
 Pasien Dengan Terapi Oral (Tanpa Insulin)

— Hentikan terapi oral di hari operasi.

—Mulai kembali terapi oral jika pasien sudah bisa makan

( kecuali metformin dan tiazolidindion setelah
pembedahan jantung)

—Mulai berikan infus insulin-glukosa jika kadar gula darah

lebih dari > 180 mg/dl, jika operasi berjalan lama dan
banyak komplikasi atau jika pasien diterapi degnan lebih
dari 1 macam terapi oral.

— Insulin subkutan mungkin diperlukan setelah operasi

 Pasien Dengan Terapi Diet
• Jika kendali glikemik baik (HbA1c <6,5) tidak ada terapi
spesifik yang diperlukan, namuun pemantauan glukosa
darah yang lebih sering tetep diperlukan. Selama
tindakkan sebaiknya kadar glukosa darah diperiksa tiap
jam.

• Jika kadar gula darah tetap diatas 180 mg/dl, pada

periode pre atau perioperatif, pemberian infus insulin
glukosa perlu diberikan sampai pasien dapat kembali
makan.
• Jika tidak terjadi hiperglikemia selama pembedahan
pemantauan kadar gula darah dapat dilakukan tiap 4-6
jam hingga pasien dapat kembali makan
• Pasien yang mengalami hiperglikemia saat periode peri
dan post operatif mungkin memerlukan terapi insulin
atau tambahan terapi oral.
 Periode Post Operatif
— Infus insulin-glukosa sebaiknya tetap dilanjutkan sampai
pasien dapat kembali makan dengan adekuat (atau setidaknya
selama 24 jam)
— Infus insulin-glukosa idealnya dihentikan setelah sarapan dan
dosis insulin subkutan atau terapi oral diberikan sebelum
sarapan

— Hiperglikemia yagn terjadi post operatif pada pasien yang belum

terdiagnosis sebagai diabetes melitus, harus tetap
dimanagemen sebagaimana pasien diabetes.

— Kebutuhan terapi diabetes mungkin akan meningkat (dan

mungkin juga turun) pada periode post operatif, sehingga
pemantauan kadar glukosa menjadi sangat penting.

— Ahli diabetes harus ada untuk memberikan pada kasus post

operatif degnan kadar glukosa darah yang tidak stabil.
SLIDING SCALE REGI MEN
S/C

Glucose in mg/dl Regular Insulin S/C

150-200 2 unit
201-250 4 unit
251-300 6 unit
301-350 8 unit
≥350 10 unit
ALBERTI’S atau GKI REGIMEN

Kadar gula darah distabilkan 2-3 hari sebelum operasi

Mulai infus GKI dengan kecepatan @ 100-125 ml/ hr

Infusion
Kadar Gula darah (10%dextrose+insulin+K+)
dalam mg/dl
≤90 10+5+10

90-180 10+10+10

180-360 10+15+10

≥360 10+20+10
 TIGHT CONTROL REGIMEN
• Target gula darah adalah 80-110 mg/dl.
• Indikasi:Kehamilan, Neurosurgery.
• Keuntungan : Meningkatkan penyembuhan luka,
mencegah infeksi luka operasi, meningkatkan
neurological outcome
• Malam sebelum operasi cek gula darah prepandial.
• Mulai infus 5% Dextrose dengan kecepatan 50 @ 50
ml/jam.
• Campur 50 unit insulin dalam 250 ml NS dan mulai
infus piggy back.
• Wapadai risiko hipoglikemia
Pengaturan Jalur Intravena Untuk Infus Insulin
Regular
 Managemen Cairan
Tujuan:

• Menyediakan glukosa sebagai substrat, untuk

mencegah terjadinya proteolisis, lipolisis dan
ketogenesis.

• Mempertahankan kadar glukosa darah dibawah

180 mg/dl.

• Mengoptimalkan status intravaskular.

• Menjaga kadar elektrolit dalam

batas normal
CONTD…

Kebutuhan harian dari dewasa sehat :

• 1.5-2.5 liter air
• 50-100 mmol natrium,
• 40-80 mmol kalium,
• 180 g glukosa diperlukan untuk mencegah
katabolisme (terutama pada pasien DM).
THANK YOU