Disusun Oleh :
Fathya Auliannisa
1710221066
Pembimbing :
Dr. Mardi Susanto Sp. KJ (K)
Dr. Tribowo Tuahta Ginting Sugihen Sp.KJ (K)
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan tindakan plagiarism dalam
penulisan laporan kasus berjudul :
Apabila suatu saat terbukti saya melakukan plagiat, maka saya akan menerima sanksi
yang telah ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar-
benarnya.
Fathya Auliannisa
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : menikah
Pekerjaan : maintenance showroom motor
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan Jakarta, untuk
control rutin 1 bulan sekali, obat habis.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : eutim
2. Afek : luas
3. Keserasian : Mood dan afek sesuai
4. Empati : Pemeriksa dapat merabarasakan apa yang dirasakan pasien
C. Fungsi Intelektual dan Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pengetahuan umum dan kemampuan
berhitung pasien baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai akhir. Pasien dapat menjawab hitungan aritmatika dengan
benar. Pasien juga dapat mengulang kembali 3 nama benda yang diucapkan
pemeriksa.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat yaitu siang
hari
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Rumah Sakit
Persahabatan
c. Personal : Baik, pasien mengetahui sedang berbicara dengan dokter
d. Situasi : Baik, pasien menyadari sedang berkonsultasi dengan dokter dan
tujuan datang adalah untuk berobat atas masalahnya
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih mengingat tentang kehidupannya dan jenjang
pendidikannya
b. Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien masih mengingat kegiatan saat lebaran kemarin.
c. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien masih ingat tadi pagi berangkat sendiri menggunakan angkutan
umum
d. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang menyebutkan 3 kata yang disebutkan.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengerti arti kiasan.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat mengerjakan sesuatu dan mengurus diri sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Halusinasi Auditorik : Tidak Ada
b. Halusinasi Visual : Tidak Ada
c. Halusinasi Taktil : Tidak Ada
d. Halusinasi Olfaktorik : Tidak Ada
e. Halusinasi Gustatorik : Tidak Ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
a. Depersonalisasi : Tidak ada
b. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan
b. Kontuinitas : Pasien menjawab semua pertanyaan dengan baik dan
kohern.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham
F. Pengendalian Impuls
Selama melakukan tanya jawab pasien tenang, kooperatif, tidak terdapat
gerakan involunter.
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan orang sekitar dengan
baik.
2. Uji Daya Nilai
Daya nilai pasien baik. Ketika pasien diberi pertanyaan jika ada anak kecil yang
ingin menyebrang, ia akan membantunya
3. Penilaian Realitas
Pasien tidak memiliki gangguan menilai realitas.
H. Persepsi Pemeriksa terhadap Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menyadari bahwa ia merasa sakit dan membutuhkan pengobatan yang teratur.
I. Tilikan
Tilikan derajat 6. karena pasien menyadari penyakitnya dan faktor yang berhubungan
dengan penyakitnya.
A. Diagnosis Aksis I
▪ Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak terdapat penyakit primer di
otak (intracerebral) atau sekunder di luar otak (ekstracerebral) yang
menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, fungsi
kognitif, daya ingat, konsentrasi serta orientasi yang masih baik, sehingga
pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).
▪ Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif
heroin dan cocain tahun 1998. Pasien juga menggunakan benzodiazepine dari
tahun 2000 hingga sekarang. Karena pasien menggunakan zat psikoaktif lebih
dari 12 bulan, jika pasien tidak menggunakan benzodiazepine, terdapat gejala
with drawal syndrome, dan pasien juga memiliki riwayat toleransi obat
benzodiazepine. Maka dari itu pasien menderita gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan sedative/hipnotika (F.13) Karena pasien harus
mengonsumsi benzodiazepine, dan saat ini dalam pengawasan dokter dengan
dosis tetap, maka pasien merupakan penderita sindrom ketergantungan zat
psikoaktif yang kini dalam pengawasan klinis dengan terapi pemeliharaan
atau dengan pengobatan zat pengganti (ketergantungan terkendali)
(F13.22)
B. Diagnosis Aksis II
▪ Pasien mampu berkomunikasi dengan baik, dapat bersosialisasi, memiliki
teman, pasien tidak memiliki kepribadian dan prilaku yang tidak fleksibel dan
maladaptif, sehingga pasien tidak menderita gangguan kepribadian.
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Selama pendidikan pasien mampu
menerima pelajaran dengan baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas, dapat
mengikuti pelajaran seusianya, fungsi kognitif pasien baik, sehingga pada
pasien tidak terdapat gangguan retardasi mental. Karena tidak terdapat
gangguan kepribadian dan tidak terdapat gangguan retardasi mental, maka
diagnosis pada Aksis II adalah tidak ada diagnosis.
D. Diagnosis Aksis IV
▪ Pasien adalah seorang pekerja maintenance showroom motor. Untuk kebutuhan
sehari-hari dan kebutuhan pengobatan pasien dari pekerjaannya sebagai
maintenance. Menurut pasien, gaji dari pekerjaannya tersebut pas-pasan
merupakan ekonomi menengah kebawah. Pasien merupakan pasien swasta.
Maka diagnosis aksis IV adalah gaji pekerjaan pasien yang pas-pasan dan
pasien berobat menggunakan swasta.
E. Diagnosis Aksis V
▪ Pada pasien ini didapatkan gejala ringan, disabilitas ringan dalam fungsi yang
secara umum masih baik. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 70-61.
IX. PROGNOSIS
A. Prognosis ke Arah Baik
• Pasien datang berobat atas keinginan sendiri
• Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
• Pasien rutin minum obat
Keluarga mensuport penuh terhadap kesehatan dan kesembuhan pasien
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pada pasien ini adalah
▪ Ad Vitam : bonam
▪ Ad Functionam : dubia ad bonam
▪ Ad Sanationam : dubia ad bonam
X. TERAPI
A. Psikofarmaka :
Alprazolam 2x1 mg
B. Psikoterapi
• Edukasi mengenai penyakit pasien, mulai dari penyebab, gejala, dan upaya
untuk mengatasi permasalahan
Edukasi pasien untuk meminum obat secara teratur
Kontrol pada saat yang sudah di jadwalkan, jika ada keluhan atau obat habis.
Pasien tidak boleh mencari dan membeli obat dari luar
• Mendekatkan diri kepada Tuhan, rajin beribadah dan berdoa
• Ceritakan masalah-masalahnya kepada orang- orang yang menurut pasien
dapat dipercaya seperti istrinya atau keluarga yang lain
• Tetap aktif melakukan kegiatan, dan menjalankan perilaku hidup sehat.
DAFTAR PUSTAKA