LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID DALAM REMISI

Disusun Oleh :

Fathya Auliannisa

1710221066

Pembimbing :

Dr. Mardi Susanto Sp. KJ (K)

Dr. Tribowo Tuahta Ginting Sugihen Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
PERIODE 4 MARET 2019 S/D 6 APRIL 2019
 SURAT PERNYATAAN

Laporan kasus ini diajukan oleh :

Nama : Fathya Auliannisa
NIM : 1710221066
Program Studi : S1 Fakultas Kedokteran
Tahun Akademik : 4 Maret 2019 – 6 April 2019

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan tindakan plagiarism dalam
penulisan laporan kasus berjudul :

SKIZOFRENIA PARANOID DALAM REMISI

Apabila suatu saat terbukti saya melakukan plagiat, maka saya akan menerima sanksi
yang telah ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar-
benarnya.

Jakarta, 4 Maret 2019

Fathya Auliannisa
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Usia : 55
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Status : Cerai
Pekerjaan : Tidak bekerja

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pada hari Senin tanggal 4 Maret 2019. Pasien dating sendiri ke Poliklinik
Jiwa RSUP Persahabatan Jakarta, dilakukan autoanamnesis

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan Jakarta,
merupakan pasien control setiap sebulan sekali.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dating sendiri ke poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan sekitar
pukul 14.00. Pasien laki-laki, pasien datang dengan penampilan cukup
rapi, sopan, tidak berlebihan, sesuai usia. Pasien tenang, kooperatif, tidak
terdapat gerakan involunter, berjalan tanpa alat bantu.
Pasien datang ke poli untuk control rutin tiap bulan, karena obat pasien
telah habis. Pasien mengatakan bahwa dirinya mengalami sakit jiwa, maka
dari itu ia harus berobat ke Poliklinik Jiwa untuk mendapatkan pengobatan
rutinnya. Menurut pasien, pasien tidak pernah putus obat, selalu
mengonsumsi obat, karena takut keluhan penyakitnya yang dulu muncul
kembali.
 Saat ini, pasien tidak merasakan adanya keluhan seperti mendengar
suara-suara yang tidak ada sumbernya seperti dahulu. Sebelumnya, pasien
mengeluh mendengar suara sudah sejak 24 tahun yang lalu, saat pasien
masih bekerja di pabrik. Suara tersebut seperti ada beberapa orang yang
berbicara, namun tidak ada wujudnya. Pasien sendiri lupa suara tersebut
terdengar seperti apa dan berbicara apa. Namun suara tersebut
mengganggu aktifitas pasien. Pasien tidak mengalami adanya perasaan
melihat sesuatu yang mengganggunya, yang sebenarnya tidak ada
wujudnya. Pasien tidak mengeluh mengecap rasa di mulutnya sewaktu
tidak ada makanan ataupun minuman di mulutnya, dan pasien tidak
mencium bau-bauan yang tidak ada sumbernya. Pasien tidak merasakan
adanya sesuatu yang mengendalikan pikirannya. Pasien dapat
menceritakan kembali keluhan yang lalu tanpa ada paksaan, walaupun
pasien merasa sudah lupa akan detailnya keluhan tersebut. Pasien berobat
di RSUP Persahabatan dan merasa keluhannya semakin membaik hingga
saat ini.
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga
tidak ada yang memiliki penyakit serupa dengan pasien. pasien merupakan
anak pertama dari 6 bersaudara. Pasien tinggal bersama adiknya, adik
pasien yang menanggung kehidupan sehari-hari pasien, dan tidak
berkeberatan dengan hal itu. Pasien tidak bekerja. Kedua orang tua pasien
sudah meninggal. Pasien sempat menikah pada tahun namun
pernikahannya tidak berlangsung lama hanya 1 bulan. Pasien merasa
bahwa ia tidak cocok dengan mantan istrinya.
Pasien mengaku menurut ibunya, pasien dilahirkan secara normal,
tanpa operasi. Menurut ibunya, tumbuh kembang pasien sama dengan
anak seusianya. Pasien mengalami penyakit polio saat pasien berumur 2
tahun. Status pendidikan pasien, pasien merupakan tamatan SMA. Ketika
masa sekolah, Pasien tidak pernah tinggal kelas, memiliki banyak teman
dan dapat mengikuti permainan teman-teman sekolahnya.
 Pasien mulai diberikan pertanyaan untuk mencari apakah terdapat
gangguan mental organik, yang dinilai dari fungsi kognitif, memori serta
orientasi. Pasien diberikan soal hitungan sederhana, 100 – 7 pasien
menjawab 93, kemudian 93 – 7 pasien menjawab 86. Pasien menjawab
dengan benar, menandakan fungsi kognitif masih baik. Diberikan lagi
pertanyaan siapa presiden Indonesia yang berjenis kelamin wanita pasien
menjawab dengan benar Megawati Soekarno Putri. Selanjutnya pasien
diberi pertanyaan apa ibu kota Jepang, pasien menjawab Tokyo. Hal
terebut menggambarkan pengetahuan umum pasien baik.
Selanjutnya pasien diberi pertanyaan untuk menilai memori. Pasien
diminta untuk menyebutkan dimana ia bersekolah dari SD, SMP, SMA
dan pasien menjawabnya dengan baik. Untuk memori jangka menengah,
pasien ditanya lebaran kemarin berada dimana, pasien menjawab tidak
kemana-mana, berada di rumah saja. Untuk memori jangka pendek, pasien
ditanya sarapan apa pagi ini, dan pasien menjawab dengan nasi goreng.
Untuk memori segera, pasien diminta untuk mengingat dan menyebutkan
tiga benda yaitu kursi, meja, buku, pasien dapat mengingat dengan benar.
Menandakan bahwa daya ingat pasien masih baik.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan untuk menilai orientasi waktu,
tempat, personal, dan situasi. Pasien ditanya sedang berada dimana,
apakah sekarang ini pagi, siang, malam hari. Pasien menjawab sedang
berada di RSUP Persahabatan saat ini siang hari. Pasien ditanya sedang
berada bersama siapa sekarang ini dan menjawab sedang berada bersama
dr. Mardi Sp.KJ dan dokter-dokter muda. Selanjutnya pasien ditanya
sedang apa sekarang ini dan pasien menjawab sedang konsultasi mengenai
masalah kejiwaannya. Hal ini menunjukan bahwa pada pasien tidak
terdapat disorientasi tempat, waktu, personal dan situasi pada pasien.
Pasien ditanyakan arti dari kiasan air susu dibalas dengan air tuba,
pasien menjawab kebaikan dibalas dengan keburukan. Menandakan daya
abstraksi pasien baik.
 Pasien diberi pertanyaan untuk menguji daya nilai. Pasien diberi
pertanyaan jika melihat anak kecil menyebrang jalan raya, apa yang akan
anda lakukan, dan pasien menjawab membantunya menyebrang.
Menandakan daya nilai pasien masih baik.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA, menandakan pasien tidak
mengalami gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikotropika.
Kemudian menilai apakah pasien ada gangguan menilai realita atau
tidak. Pasien pernah mendengar suara yang tidak dapat didengar orang
lain. Pasien mendengar beberapa suara orang, tidak jelas laki-laki atau
perempuan, dan tidak jelas suara tersebut berkata apa. Pasien tidak pernah
melihat hal yang tidak dapat dilihat orang lain. Pasien menyangkal
mengeluh mengecap rasa di mulutnya sewaktu tidak ada makanan ataupun
minuman di mulutnya, menyangkal merasakan ada yang menjalar di
tubuhnya. dan menyangkal mencium bau-bauan yang tidak ada
sumbernya dan tidak dapat dicium orang lain. Hal tersebut menandakan
pasien memiliki halusinasi auditori. Pasien tidak memiliki waham baik itu
waham delusion of control, delusion of reference, thought of broadcasting
dan thought withdrawal. Saat ditanya apakah pasien merasa asing terhadap
dirinya, terhadap bayangan dirinya dicermin dan lingkungannya, pasien
menyangkalnya. Menandakan bahwa pasien tdak memiliki ganfuan
depersonalisasi dan derealisasi.
Pasien dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan orang
sekitarnya dengan baik. Dapat berbincang dengan adik dan juga
tetangganya. Pasien dapat melakukan aktifitas rumah tangga,
membersihkan dan merapikan rumah dengan baik. Pendidikan terakhir
pasien adalah SMA. Pasien diberi pertanyaan tentang keinginannya dan
pasien menjawab kesehatan, jodoh, dan rezeki.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

 1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada
3. Riwayat Penggunaan NAPZA
Tidak ada
4. Riwayat Gangguan Neuorologi
Pasien tidak ada riwayat cedera pada kepala.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal :
Pasien lahir normal.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal :
Pasien tumbuh sesuai dengan usianya dan bermain dengan anak seusianya.
Pasien terkena penyakit polio saat berumur 2 tahun
3. Riwayat masa kanak-kanak akhir :
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik
4. Riwayat masa remaja :
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan teman-temannya. Pasien dapat
mengikuti permainan.
5. Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir pasien SMA
6. Riwayat pekerjaan :
Pasien pernah bekerja di pabrik, 24 tahun yang lalu
7. Riwayat pernikahan :
Sudah menikah dan cerai pada tahun 2000, pernikahan berlangsung 1 bulan
8. Riwayat Beragama:
Pasien beragama islam
9. Hubungan dengan keluarga
Pasien mengaku hubungan dengan adik-adiknya baik
 10. Riwayat Keluarga:
Tidak ada yang memiliki keluhan serupa di keluarganya
11. Situasi sosial sekarang:
Pasien dengan jenis kelamin laki-laki, usia 55 tahun tinggal di rumah adiknya.
Pasien mengandalkan kehidupan sehari-harinya dari penghasilan adiknya.
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitarnya baik. Pasien terkadang masih
sering berbincang-bincang dengan tetangga di sekitar rumahnya. Pasien
merupakan pasien BPJS
12. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya:
Pasien mempunyai keinginan ingin sehat, mendapatkan jodoh, dan mendapat
rezeki.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki, usia 55 tahun, datang sendiri ke RS Persahabatan. Berpakaian rapih
sesuai usia, tenang dan sopan.
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Kontak Psikis : Kontak psikis dan komunikasi baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berpakaian : Baik, rapih
b. Cara berjalan : Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa bantuan
c. Aktivitas psikomotor: pasien tenang, kooperatif, menjawab pertanyaan
dengan baik, tidak ada gerakan involunter.
3. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume cukup, artikulasi jelas, pembicaraan
terarah dan isi pembicaraan dapat dimengerti.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Biasa
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Mood dan afek serasi
4. Empati : Pemeriksa tidak dapat meraba-rasakan apa yang dirasakan pasien
C. Fungsi Intelektual dan Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pengetahuan umum pasien baik dan
kemampuan kognitif pasien juga baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai akhir. Pasien dapat menjawab hitungan aritmatika dan pasien
dapat mengulang tiga kata benda yang disampaikan.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat menjawab siang hari
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Rumah Sakit
Persahabatan
c. Personal : Baik, pasien mengetahui sedang berbicara dengan dr. Mardi
Sp.KJ dan dokter-dokter muda
d. Situasi : Baik, pasien dapat menjawab sedang berbincang-bincang
evaluasi kejiwaan pasien.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih mengingat tentang kehidupannya dan jenjang
pendidikannya dari SD hingga SMA
b. Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien masih mengingat kegiatan lebaran kemarin.
c. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat sarapan apa tadi pagi sebelum ke RS.
Persahabatan.
 d. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang tiga kata yang sudah disebutkan.
5. Pikiran abstrak
Saat ditanya arti kiasan air susu dibalas air tuba pasien dapat menjawab dengan
benar.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien masih mampu mengerjakan segala sesuatu dan mengurus diri
sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Halusinasi Auditorik : Tidak ada
b. Halusinasi Visual : Tidak Ada
c. Halusinasi Taktil : Tidak Ada
d. Halusinasi Olfaktorik : Tidak Ada
e. Halusinasi Gustatorik : Tidak Ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
a. Depersonalisasi : Tidak Ada
b. Derealisasi : Tidak Ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan
b. Kontuinitas : Pasien menjawab semua pertanyaan dengan baik dan
kohern.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan pikiran : waham tidak ada
Selama melakukan tanya jawab pasien tenang, kooperatif, tidak terdapat
gerakan involunter.
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial
 Pasien dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan orang sekitar dengan
baik.
2. Uji Daya Nilai
Pasien ditanya apabila pasien melihat anak kecil menyebrang pasien menjawab
akan membantu anak kecil tersebut menyebrang
3. Penilaian Realitas
Pasien memiliki gangguan menilai realita berupa halusinasi auditori
H. Persepsi Pemeriksa terhadap Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menyadari dirinya sakit dan ingin sembuh. Pasien datang atas kemauan
diri sendiri untuk sembuh.
I. Tilikan
Pasien ini memiliki tilikan derajat 6 karena pasien menyadari situasi yang
terjadi pada dirinya bahwa dirinya dan disertai motivasi untuk mencapai perbaikan
J. Taraf dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat
dipercaya karena pasien menjawab dengan konsisten terhadap pertanyaan yang
diberikan dari awal hingga akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
▪ Keadaan Umum/Kesadaran : Baik, compos mentis
▪ Tanda Vital
• TD : 110/80 mmHg
• Nadi : 105 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36.8° C
▪ Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan
▪ Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
▪ Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan
 ▪ Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan
▪ Gangguan Khusus : Tidak ada kelainan

B. Status Neurologis
▪ Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal
▪ Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal
▪ Sensibilitas : Kesan dalam batas normal
▪ Susunan Saraf Vegetative : Tidak ada kelainan
▪ Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
▪ Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien usia 55 tahun datang untuk kontrol.
b. Keluhan pernah mendengar suara- suara, kurang lebih dirasakan sudah 24
tahun.
e. Mood pada pasien adalah biasa, dan afeknya luas. Terdapat keserasian antara
mood dan afek.
f. Tidak ada riwayat trauma kepala. Kesadaran, orientasi, daya ingat dan kognitif
baik.
h. Dengan pengobatan, pasien tidak memiliki gangguan dalam menilai realitas
baik itu ataupun memiliki gejala waham. Pasien tidak terdapat gejala
depersonalisasi ataupun derealisasi.
i. Pasien tidak pernah mengalami kegembiraan yang berlebihan serta aktivitas
yang berlebihan, tidak mengalami kesedihan ataupun cemas yang berlebihan.
j. Tumbuh kembang pasien sama dengan anak seusianya. Saat remaja pasien tidak
ada masalah dalam bersosialisasi. Pasien bisa bergaul dan bisa menyesuaikan
diri dengan lingkungan serta tidak mempunyai musuh.
k. Pasien menempuh pendidikan sampai SMA
m. Hubungan pasien dengan adik-adiknya baik. Orang tua pasien sudah meninggal
 n. Pasien tidak bekerja dan tinggal di rumah milik adiknya, tinggal bersama
adiknya
o. Pasien merupakan ekonomi baik. Pasien berobat dengan bpjs.
p. Pada pasien ini gejala dan disabilitas sedang. Pasien dalam kondisi baik, dapat
melakukan aktivitas sehari-hari sendiri kadang bantuan orang lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien
ini terdapat sekumpulan gejala atau perilaku yang menimbulkan penderitaan dan yang
berkaitan dengan dissabilitas, yaitu adanya gangguan menilai realita berupa
halusinasi. Berdasarkan hasil tersebut, pasien dikatakan menderita Gangguan Jiwa.

A. Diagnosis Aksis I
▪ Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada pasien tidak terdapat
penyakit primer di otak (intracerebral) atau sekunder karena penyakit lain
(ekstracerebral) yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari
tingkat kesadaran, fungsi kognitif, daya ingat, konsentrasi serta orientasi yang
masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik
(F.0).
▪ Dari anamnesis didapatkan pasien tidak pernah menggunakan NAPZA. Oleh
karena itu pasien bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1).
▪ Dari hasil anamnesis pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai
realita berupa halusinasi auditori jika pasien tidak meminum obat. Maka pasien
merupakan penderita gangguan psikotik (F2). Berdasarkan anamnesis pada
pasien keluhan halusinasi sudah dirasakan lebih dari satu bulan maka pasien ini
merupakan penderita skizofrenia (F20). Pada pasien ini tidak ditemukan
adanya halusinasi auditorik dan waham yang menonjol saat pasien patuh
 meminum obat, maka pasien ini mengalami skizofrenia paranoid dalam remisi
(F20.0)

B. Diagnosis Aksis II
▪ Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, bersosialisasi, memiliki teman, dapat
mengikuti permainan, pasien tidak menderita gangguan kepribadian yang tidak
fleksibel atau maladaptive maka pasien tidak mengalami gangguan
kepribadian. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Selama pendidikan
pasien tidak pernah tinggal kelas, pasien mampu menerima pelajaran dengan
baik menandakan fungsi kognitif pasien bagus, maka pasien tidak memiliki
retardasi mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak
terdapat gangguan retardasi mental, maka diagnosis pada Aksis II adalah tidak
ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

▪ tidak ada diagnosis

D. Diagnosis Aksis IV
▪ Terdapat masalah pada pasien yaitu, perceraian pada pasien yang membuat
pasien menjadi bertambah pikiran. Maka diagnosis aksis IV pada pasien ini
adalah perceraian pada pasien

E. Diagnosis Aksis V
▪ Pada pasien ini didapatkan gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan, secara
umum baik. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 70-61.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

▪ Aksis I : Skizofrenia paranoid dalam remisi
▪ Aksis II : Tidak ada diagnosis
▪ Aksis III : tidak ada diagnosis
▪ Aksis IV : Perceraian pada pasien
▪ Aksis V : GAF Scale 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM

▪ Organobiologik : tidak ada
▪ Psikologis : Pasien mengalami halusinasi auditorik jika tidak meminum
obat
▪ Sosio ekonomi : Pasien memiliki masalah akibat perceraian dengan istrinya

IX. PROGNOSIS
A. Prognosis ke Arah Baik
• Pasien mau berobat
• Pasien mempunyai keinginan untuk sehat
 Pasien merupakan pasien BPJS

B. Prognosis ke Arah Buruk

• Pasien belum menikah lagi

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pada pasien ini adalah
▪ Ad Vitam : bonam
▪ Ad Functionam : dubia ad bonam
▪ Ad Sanationam : dubia ad bonam

X. TERAPI
A. Psikofarmaka :
• risperidon 1x2 mg
 Triheksifenidil

B. Psikoterapi
• Edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan cara mengatasinya,
meminum obat secara teratur, serta kontrol jika ada keluhan atau obat habis.
• Tidak memendam masalahnya, ceritakan masalah-masalahnya kepada orang-
orang yang menurut pasien dapat pasien percaya
• Mendekatkan diri kepada Tuhan, rajin beribadah dan berdoa
• Melakukan hal-hal yang disenangi seperti mendengarkan music, dan pola hidup
yang sehat
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2013

2. Muslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta. 2013
3. Muslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Jakarta. 2014