PROGRAM PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN

UNIT 2017
RAWAT INAP

RS GUNUNG MARIA
Jln. Sejahtera No. 282, Tomohon
Sulawesi Utara – Indonesia
P. (0431) 351008
F. (0431) 352414
E-mail: rsgunungmaria@yahoo.co.id
Kode MED-
2017 Dok: PAB/Pan-001
Edisi: A/09-2017
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU UNIT
RAWAT INAP

1. PENDAHULUAN
Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan adalah derajat dipenuhinya standar profesi
atau standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-
hasil outcome seperti yang diharapkan oleh profesi maupun pasien yang meliputi
pelayanan, diagnosa terapi, prosedur atau tindakan penyelesaian masalah klinis.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf
baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik, demi tercapai keinginan masyarakat
untuk mendapatkan pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang
berkualitas juga dituntut pelayanan yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan
pasien. Cross & Blue dalam Giebing 1994 mengemukakan bahwa kualitas pelayanan
kesehatan berhubungan dengan lima karakteristik proses pelayanan kesehatan yaitu:
a. dapat dicapai;
b. diterima masyarakat;
c. komprehensif,
d. berkesinambungan dan,
e. terdokumentasi.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang
dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan product output
(meliputi output dan outcome), sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi
safety, satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan knowledge.

2. LATAR BELAKANG
Pemantapan mutu (quality assurance) adalah semua kegiatan yang ditujukan
untuk menjamin pelayanan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan. Kegiatan ini terdiri atas empat komponen penting, yaitu : pemantapan
mutu, verifikasi, validasi, audit, dan pendidikan dan pelatihan.
3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu di Rawat Inap
b. Tujuan Khusus
Meningkatkan mutu pelayanan
 Tercapainya monitoring/evaluasi kegiatan yang dilaksanakan.
 Tercapainya profesionalisme petugas dalam melakukan tindakan berdasarkan
SPO.
 Tercapainya kinerja yang tinggi dari staf Rawat Inap.

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

a. Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang wajib dijalankan, Juga merupakan spesifikasi teknis tentang
tolak ukur pelayanan minimal yang diberikan oleh Rumah Gunung Maria Tomohon
dalam memberikan pelayanan.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu, unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu pada
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal. Dengan SPM diharapkan akan menjamin akses dan mutu
pelayanan dasar kepada masyarakat secara merata dan terjangkau. Untuk pelaporan
indikator mutu ini dilakukan secara rutin dan dilanjutkan ke RS lewat Tim PMKP.
Adapun indikator yang ditetapkan untuk dijalankan di Rawat Inap, yaitu :
1) Pemberi pelayanan di Rawat Inap
2) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
3) Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
4) Jam Visite Dokter Spesialis
5) Kejadian infeksi pasca operasi
6) Kejadian Infeksi Nosokomial
7) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian
8) Kematian pasien > 48 jam
9) Kejadian pulang paksa
10) Kepuasan pelanggan
11) Rawat Inap TB
 a) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
b) Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit

b. Indikator mutu kunci

Indikator Mutu Area Klinis : Kepuasan pelanggan

c. Insiden Keselamatan Pasien

Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan dengan
menekankan untuk tidak takut melaporkan untuk dicari what & whynya bukan
whonya (perbaikan sistem untuk mencegah tidak terjadinya insiden keselamatan
pasien).
Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan terdiri
dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC

d. Insiden Kecelakaan Kerja

Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelaporan insiden
kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
1) Penilaian kinerja staf
Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal” dari masing-masing staf sesuai
profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat yang
berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja
2) Penilaian kinerja unit
Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilakukan oleh pejabat yang berwenang
dengan menggunakan Panduan Penilaian Kinerja Unit

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan PMKP di unit kerja dengan menggunaan metode siklus PDCA
 Plan : Membuat rencana program dan rencana kerja serta format pengumpulan
data/sensus harian,
 Do : Melaksanakan pengumpulan data dan palaksanaan program PMKP unit kerja
 Check : Melakukan analisa data dan validasi data atas data yang dikumpulkan
 Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan
 Pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan pelaksanaan
indikator dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan

6. SASARAN

 Standar Pelayanan Minimal

 Indikator mutu Area klinis
 Indikator mutu Area manajemen

7. SKEDUL/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT

KERJA
Aktivitas Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nov Des
Penyusunan
Indikator
Mutu Unit
kerja
Penetapan
Indikator
Kunci
Pemantauan
Pelaksanaan
Indikator
Pengukuran
Hasil
Indikator
Monitoring
dan Evaluasi
Penilaian
Kinerja Staf
Penilaian
Kinerja Unit

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan. Data
dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab pengumpul
data di ruangan kemudian disetorkan ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di unit kerja dan dilakukan analisa. Yang selanjutnya dilaporkan ke RS melalui Kepala
Instalasi (untuk dibuatkan rancangan rencana tindak lanjut) dan Ketua Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Monitoring dan Evaluasi dilakukan berkala :
 Harian oleh Unit
 Bulanan (laporan Ka Unit dan Ka Instalasi)
Sarana yang dipakai dalam monitoring dan evaluasi adalah:
 a. Laporan langsung ke Ketua Tim Mutu dan Keselamatan dan Kepala Instalasi
secara teratur maupun insidentil
b. Rapat bulanan Tim PMKP dan Staf Unit

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari Tim
Peningkatan mutu dan keselamatan Pasien kepada Instalasi/Unit Kerja untuk di
analisa dan pembuatan rencana tindak lanjut, serta ke Ketua Tim Mutu dan
keselamatan pasien untuk diteruskan ke Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan apabila ditemukan
insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis untuk
dilaporkan ke Kepala Instalasi dan dilanjutkan ke Tim PMKP.
c. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ka Unit/Instaslasi untuk selanjutnya dilakukan
pembuatan Rencana Tindak Lanjut.

10. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rawat
Inap sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di lingkup Rawat
Inap.
Halaman 1 dari 7