;

G. PELAYANAN KESEHATAN UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AIR NANINGAN

1. Sarana kesehatan terdekat di sekitar anda? KECAMATAN AIR NANINGAN KABUPATEN TANGGAMUS
a. Rumah sakit b. Puskesmas
c. Dokter d. Perawat/ Bidan Form : Survey Mawas Diri
Pekon :………………………………………………….
e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit? KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
b. Rumah sakit b. Puskesmas
d. Dokter d. Perawat/ Bidan
e. Lain-lain, sebutkan………. I. DATA KELUARGA
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan? 1. Nama KK :……………………………………………………………………………………….
a. Beli obat bebas 2. Umur :……………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : L / P
b. Jamu Jenisnya ………
4. Agama :………………………………………………………………………………………………..
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga? 5. Pendidikan : ..........................................................
a. BPJS mandiri 6. Pekerjaan : ...........................................................
b. KIS 7. Anggota keluarga
c. Umum NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan
5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Kendaraan umum
6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan?
penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................
a. < 1 Km c. 1- 2 Km 8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
b. 2- 5 Km d. > 5 Km
A. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
H. KESEHATAN LANSIA beri tanda ceklis (V) pada kolom yang tersedia
1. Apakah ada lansia di dalam keluarga anda? 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ada a. Ya, [ ]
b. Tidak b. Tidak, [ ]
2. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda? 2. Apakah di keluarga Anda ada BBLR?
a. Ada a. Ya, [ ]
b. Tidak b. Tidak, [ ]
3. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia? 3. Apakah di keluarga anda ada Balita yang Timbangannya di bawah garis normal?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia? 4. Apakah di keluarga anda ada Bayi yang meninggal (1 tahun terakhir)?
a. Rematik a. Ya
b. Hipertensi (Darah tinggi) b. tidak
c. TBC 5. Apakah penting menurut ibu di adakannya senam ibu hamil?
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis) a. Ya
4. Masalah kesehatanapa yang mungkin di keluhkan saat ini b. Tidak, alasan ..............................................................
Gejala ............................................................................. 8
6. Apa yang dimaksud dengan Posyandu? a. Ya[ ] b.Tidak [ ]
a. Wadah peran serta masyarakat khususnya dalam bidang Kesehatan [ ] 5. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak terlebih dahulu ?
b. Wadah peran serta masyarakat dalam bidang keamanan [ ] a. Ya.
7.Menurut ibu, tujuan dari penimbangan balita adalah… b. Tidak, alasan .....................................................................................................
a. Mengetahui pertumbuhan dan perkembangan anak 6. Aakah anda mempunyai jamban dirumah?
b. Mengetahui berat badan anak [ ] a. Ya.
c. Mengetahui apakah anak sehat [ ] b.Tidak, alasan ........................................................................................................
5. Menurut ibu, anak umur berapakah yang perlu ditimbang? 7. Adakah Jamban umum di lingkungan sekitar anda?
a. Anak balita (0-5 tahun) [ ] a. Ya.
b. Bayi saja (0-1 tahun) [ ] c. . Semua anak [] b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Menurut ibu, anak umur berapakah yang perlu ditimbang? 8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?
a. Anak balita (0-5 tahun) [ ] a. Ya.
b. Bayi saja (0-1 tahun) [ ]c. Semua anak [] b.Tidak, alasan ........................................................................................................
7. Menurut ibu, Posyandu seharusnya diadakan setiap berapa bulan sekali? 9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. 1 bulan 1x [] a. Ya.
b. 1 bulan 2x [] b.Tidak alasan .........................................................................................................
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
gram) cukup umur? a. Ya.
a. Ya[ ] b. Tidak, alasan......................................................................................................
b. Tidak[ ] 12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
9. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ? a. Ya.
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan) b. Tidak, alasan .....................................................................................................
a. Ya
b.Tidak, alasan : ................................... C. KESEHATAN LINGKUNGANDAN PERUMAHAN
10. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? 1. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia>10 bulan (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Ya a. Sumur
b.Tidak, alasan ....................................................................................................... b. PDAM
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga c. Sungai
yang mempunyai balita)? d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
a. Ya 2. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari :
b.Tidak, alasan :....................................................................................................... (jawaban bisa lebih dari satu)
12. Apakah ibu sudah mengetahui fungsi dari Imunisasi? a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
a. Sudah b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
b. Belum c. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
3. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
B. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA a. Ada, didalam rumah
1. Apakah dalam keluarga ada Anda yang merokok? b. Ada, diluar rumah
a. Ya[ ] b. Tidak[ ] c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
2. Dimana biasanya anggta keluarga anda merokok? 4.Jenis kamar mandi :
a. Di dalam rumah[ ]b. Di luar rumah[ ] a. Terbuka
3. Berapa batang rokok yang di habiskan dalam sehari? b. Tertutup
a. 1-5 batang rokok 5. Lantai kamar mandi :
b. 5-10 batang rokok c. 10-Satu bungkus rokok a. Tanah
4. Apakah keluarga Anda pernah mengkonsumsi minum-minuman keras? b. Semen
c. Ubin/keramik b. Bidan
d.ssLainnya,sebutkan ................................................................................................ c. Dokter
d. dan seterusnya ...............
D. SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL) Riwayat Keluarga
1. Apakah anda mengetahui tentang penggunaan Saluran Pembuangan Air Limbah? 1. Apakah anda memiliki keluarga yang Mempunyai Riwayat Hipertensi/ Darah tinggi?
a. Ya a. ya
b. Tidak b. tidak
2. Apakah Rumah anda mempunyaiSaluran Pembuangan Air Limbah? 2. Jika ada siapa yang mengalami Hiperteni / darah tinggi?
a. Ya a. Ayah c. Kakek
b. Tidak b Ibu d. Nenek
3. Apakah di sekitarb lingkungan anda Saluran Pembuangan Air Limbah berfungsi dengan baik?
a. Ya Dabetes/ Kencing manis
b. Tidak 1. Apakah anda sudah tahu tentang penyakit diabetes / kencin manis?
4. Kemanakah muara Saluran Pembuangan Air Limbah di lingkunan anda? a. Sudah
a. Sungai b. Belum
b. Kebun dan seterusnya ...............
c. Galian/resapan 2. Apakah anda pernah mengalami buang air kecilpada waktu malam hari secara terus menerus?
d. dan sebagainya jelaskan…….. a. Ya
5. Kondisi saluran pembuangan Air Limbah di lingkunan anda? b. Tidak
a. Lancar dan seterusnya ...............
b. Menggenang/ becek 3. Apakah dalam 3 minggu ini berat badan anda menurun?
c. Tersumbat/ tidak mengalir a. Ya
6. Limbah jenis apa yang sering anda buang lewat Saluran Pembuangan Air Limbah? b. Tidak
a. Air sabun 4.Apakah dalam 3 Bulan terahir anda cepat merasa lelah?
b. Air dan minyak a. Ya
c. dan sebagainya jelaskan…….. b. Tidak

E. SURVEILANS Riwayat Keluarga

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 1. Apakah anda memiliki keluarga yang Mempunyai Riwayat Diabetes / kencing manis?
a. ya
Hipertensi / Darah Tinggi b. Tidak
1. Apakah anda pernah mengalami sakit kepala,mual,sakit pada bagian tengkuk? 2.Apakah didalam keluarga anda ada yang berat badannya turun dalam 3 minggu terahir?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
dan seterusnya ...............
2.Apakah anda Pernah mengalami pusing setelah mengkonsumsi daging? Reumatik Dan Asam Urat
a. Ya 1. Apakah anda sudah tau tentang penyakit Reumatik?
b. Tidak a. Ya
dan seterusnya ............... b. Tidak
3. Apakah anda Pernah melakukan pemeriksaan Tekanan darah? Jika tau...............
a. Ya 2. Apakah anda pernah mengalami Nyeri Pada persendian?
b. Tidak a. Ya
4.Dimanakah anda melakukan pemeriksaan tekanan darah? b. Tidak
a. Puskesmas
 3. Apakah anda sering mengkonsumsi daun tangkil dan melinjo atau daun-daunan hijau seperti bayam dan daun a. ya
singkong? b. Tidak
a. Ya 3. Pernahkah anda mengobrol dengan penderita penyakit TBC?
b. Tidak a. ya
4.Apakah anda sudah tau tentang Asam Urat? b. Ttidak
a. Ya
b. Tidak KESEHATAN JIWA
Jika tau............... 1. Apakah anda Pernah mengalami marah-marah tanpa sebab?
5. Apakah anda pernah mengalami Nyeri Pada persendian? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak 2. Apakah dalam keluarga anda ada yang sering marah-marah tanpa sebab?
6. Apakah anda pernah melakukan cek Asam Urat a. Ya
a. Pernah b. Tidak
b. Belum Pernah 3.Apakah dalam keluarga anda ada yang berbicara sendiri, marah-marah, senyum-senyum sendiri?
Jika Sudah:…. Kapan…. Dimana….? a. Ya
b. Tidak
Riwayat Keluarga 4. Jika ada, Sudah sejak kapan terjadi?
1. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengalami kaku pada persendian? a. < 1 bulan
a. ya b. > 3 Bulan
b. Tidak 5..Apakah di lingkungan anda ada orang yang menderita gangguan jiwa?
2.Jika ada siapa yang mengalami nyeri persendian? a. Ya
a. Ayah c. Kakek b. Tidak
b Ibu d. Nenek Riwayat Keluarga
1. Apakah dalam keluarga ada yang menderita gangguan jiwa?
TBC (TUBER COLOSIS) a. Ya
1. Apakah anda pernah mengalami Keluar keringat dimalam hari? b. Tidak
a. Ya
b. Tidak F. PEMELIHARAAN TERNAK
2. Apakah anda mengalami penurunan berat badan dalam 3 minggu terahir? 1. Apakah anda mempunyai hewan ternak?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
3.Apakah anda batuk berdahak Lebih dari 2 minggu? 2. Dimanakah letak kandang ternak anda?
a. Ya a. Terpisah dari rumah
b. Tidak b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
4. Apakah dalam 1 Bulan terahir anda cepat merasa lelah? c. Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
a. Ya 3. Jenis hewan ternak apakah kyang anda miliki:
b. Tidak a. Unggas
5.. Apakah nafas anda sering(Sesak) ngos-ngosan ? b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
a. Ya c. Ika
b. Tidak d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
Riwayat Keluarga
1. Apakah anda memiliki keluarga yang mempunyai penyakit TBC?
a. ya
b. Tidak
2. Apakah di lingkungan anda ada yang menderita penyakit TBC?