FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM PELAYANAN TB DOTS

RS ELIM RANTEPAO

Instalasi :

Ruangan :

Bulan :

Tanggal Input :

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK KET

A. Ketersediaan APD dan Kepatuhan APD
1 Tersedia APD diruangan secara rutin
2 Penyimpanan APD ditempat bersih dan mudah didapat
3 Ada prosedur penggunaan APD diruangan
4 Ada poster mapping penggunaan APD diruangan
5 APD dibuang ditempat sampah infeksius
6 APD dibuang sesuai indikasi
7 Sebelum menggunakan dan melepas APD petugas mencuci
tangan
8 Petugas melepas APD ketika tindakan selesai
9 Petugas tidak menggunakan APD jalan-jalan
B Pengelolaan Lingkungan Pasien dan Ruang Perawatan
10 Penjaga pasien dibatasi
11 Penjaga pasien dan pengunjung menggunakan masker
12 Pasien menggunakanmasker
13 Pengunjung tidak terlalulama membesuk
C Penempatan Pasien
14 Pasien ditempatkan sesuai jenis penyakitnya
15 Pasien dengan transmisi kontak, droplet dilakukan kohorting
16 Petugas mengetahui alur penempatan pasien berdasarkan cara
transmisi
D Etika Batuk
17 Petugas mampu melakukan praktik batuk yang baik
18 Petugas melakukan edukasi etika batuk pada pasien
19 Terdapat SPO dan poster tentang etika batuk
20 Petugas yang sakit influensa menggunakan masker saat jaga

Sub Total
Skore (Jumlah Ya/20x100)