FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi : UGD
Nama pasien : Diah Febianty No Reg. : d123f45
Umur : 19 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : Griya Alam Hijau Lestari Jl Kenari Blok O No.1 Randuagung Singosari
24 September 2016
Tanggal waktu datang:_________________ Jam20.30 WIB
____________
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Dewi Melani
Alamat : Griya Alam Hijau Lestari Jl Kenari Blok O No.1 Randuagung Singosari
No Telp.: 08562055037
________________

Diterima dari: __ Poliklinik ________________ __ IRD _______

__ RSSiti Miriam Lawang
_________________ Dokter _______________
Lainnya :___________________
Cara Datang :__ Kursi roda __ Ambulans ___Jalan kaki __ Brankar
Alasan Dirawat :
Nyeri pada tenggorokan
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) :___________ Alasan____________________
__________________________________________________________________________________
Riwayat Medis Lalu :
Tidak ada
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian Frekw pemberian

Amoksisilin 3x1 Oral 8 jam
Parasetamol 2x1 Oral 12 jam
Dexamethason 3x1 Oral 12 jam

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :


Merokok:____ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari
___> 2 pak/hari
Alkohol
:__ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : 
___ Tidak __ Ya Macam :
__________________________________________________________________________________
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : 
____ Tidak _____ Ya Macam : _________
____________________________ Reaksi :___________________________________
Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit sembuh agar dapat beraktifitas dengan baik
: ___________________________________________


 __________________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) :
Tidak ada
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
Jangan terlalu banyak makan pedas, bersantan, dan berminyak
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :
Tidak ada
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang dan peralatan 4= Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3 4
Makan minum 
Mandi
Berpakaian/dandan 

Toileting
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak

Pemeliharaan rumah
ALAT BANTU :__  Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur __ Walker
__ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen_________________________________________________________
 Tidak ___ Ya Macam : ____________________________________
Diet/makanan pantangan :__

Instruksi diit saat ini :____Tidak _____ Ya, macam : ___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:1/2 porsi_______________Frekwensi1 hari:2 ________________
kali

Nafsu makan:____Normal __Bertambah 

__Berkurang 
___Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: 
__tidak naik/turun_______Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: __Tidak 
____Ya 
____padat ___cairan


Gigi palsu: ___Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak 
____Ya ___Bagian atas 
___Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri  1-2 ltr/
___ ____ > 2 ltr/hari
air putih
Jenis cairan : ______________________________________________________________________


Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam
___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari 7 kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 23 September 2016

Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia
___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : kuning khas_______________
 Tidak ___Ya
Colostomy : ____ Dapat merawat sendiri ___Tidak
Kebiasaan BAK: 4___ kali/hari Jumlah 150
_____ cc/hari 
____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: Kuning khas_______ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
8
Kebiasaan tidur: ______jam/malam hari 1
_____ 
jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya ___tidak
Masalah tidur ___Tidak ada  Ya
___  Terbangun malam hari
____ ____Sulit tidur/ Insomnia
___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan
__________________________________________________________________________________

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
 Stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi
Keadaan mental: ____ ___Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons

Berbicara: ___Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, 
Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain :
_______________ __________________________________________________________________

Kemampuan memahami:___Ya ___Tidak Ansientas: ___Ringan ___Sedang ____Berat

___Panik Ketakutan : ___Tidak ____Ya ______________________________

Pendengaran:__DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN 
___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya 
___Tidak

Nyeri:______ Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri tenggorokan
___________________
Nyeri berkurang dengan cara minum air hangat
: _______________________ _____ Tdk Dapat

POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ___Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri : 
_____Tidak ____Ya
 Tidak
Adakah ancaman kematian : _______ _____Ya

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak _______ Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS : 
____Tidak _____ Ya

Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT)___23 Agustus 2016__________Masalah Menstruasi/Hormonal:

___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________

Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual _________
_________________ Penyebab : _______________________________________________

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : sebagai mahasiswa
_________________________________________________
 Tidak ada masalah
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ ___Ada masalah, sebutkan
:____________________________________________________________________
Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili 
____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga

Interaksi dengan orang lain : ___Baik ___ Ada masalah ___________________________
 Tidak
Menutup diri : ____ ____ Ya ___________________________________________

Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak ____ Ya ________________________

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut:islam 
________________Pantangan agama:____Tidak ___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________

Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
_________________________________________________________________________________

Distres Spiritual : ____ Tidak _____ Ya, sebutkan______________________________________

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
 Lemah/ berbaring di TT
Keadaan umum : ___ Baik ___ 
Kesadaran : ____CM ___Somnolen
____Apatis ____Coma 100/70 mmHg
Suhu___38 c_____Nadi : 65x per menit______ Tekanan darah _____

Nadi: ______ ____Lemah ____Tidak teratur RR ________BB _____ TB ________

2 PERNAFASAN/SIRKULASI

Kualitas: ____DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: ___Tidak 
___Ya  Tidak ada
Sputum : ___ ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas 
___DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas 
___DBN Suara abnormal ________________________________

Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnomal __________________________________

Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnormal_________________________________
 DBN
Bunyi jantung : ____ ____Bunyi abnormal ________________________________

Pembesaran vena jugularis : _____Tidak ___Ya Edema tungkai : ____@Tidak
____Ya Sebutkan ___________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): __kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): 
___kuat ___lemah ____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna:
___DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: ___DBN 
___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk
Edema:
___tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: 
___Tidak ada ___Ya(jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: 
___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: 
___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: ___Tidak ___Ya(jelaskan/ lokasi _____________________________


 Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak ____Ya _______________________ Mulut:
Gusi:
___DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: 
___DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: ___Ada 
___Tidak ada Ascites 
____tidak ___Ya
Nyeri tekan : 
___Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________

Kembung : ____Tidak ____Ya 
Tearaba massa/tumor : ____Tidak ___Ya
Regio _____________________________________________________________

4. NEURO/SENSORI
Pupil: 
___Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: 
___Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: 
___Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan dan gaya berjalan: 
___Mantap ___Tidak mantap
Genggaman tangan: 
___Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: 
___Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : 
____Tidak ____Ya Sebutkan ___________________

Anastesia : ____Tidak _____Ya Sebutkan _________________________
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
DIAGOSA MEDIS :

PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri ___Ya 
___Tidak Jelaskan bersama kakak
____________________________________
Tujuan setelah pulang:
___Kerumah sendiri ___Lain-lain____________________________

Transportasi setelah pulang: ___Mobil sendir/sewa ___Ambulan ___Belum dapat ditentukan
sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu 
___Mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : 
___ Tidak ____Ya Sebutkan tenaga kesehatan yang
diinginkan _____________________________________________________________
Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? 
___Tidak ___Ya____________________________
Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan _____________________
__________________________________________________________________________
Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan __________________________________________

NAMA PERAWAT: Feby Ramadhani, A.Md.Kep____________TANDA TANGAN : __________

JABATAN :Perawat jaga___________________ TANGGAL : 24 September 2016 _

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
24/09/16 Pola ……………………………………...
S: Gannguang pemenuhan
 Pasien mengatakan nyeri pada kebutuhan rasa nyaman
tenggorokan dengan skala nyeri 2
 Pasien mengatakan susah bernafas
 O:
 Pasien meringis kesakitan dan
agak susah berbicara
 Suhu badan pasien 38 c
 Ada sputum tapi sulit dikeluarkan
24/09/16 Pola …………………………………….
S: Gangguan Kebutuhan Nutrisi
 Pasien mengatakan susah menelan
makanan
 Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang

O:
 K/U klien tampak lemas
 Porsi makan klien tidak habis
24/09/16 Pola ……………………………………..
S: Peningkatan suhu tubuh
 Pasien mengatakan badannya
panas

O:
 Terdengar suara ronchi
 TTV : SB :38
N : 92x/mnt
RR : 22x/mnt
 ANALISA DATA DALAM DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diah febianty
Umur : 19 Tahun
Ruang : Anggrek
No.Reg :

Tgl Ditemukan P (Problem) E (Etiologi) S (Symtom)

24-09-2016 - Gangguan pemenuhan FARINGITIS - Pasien
kebutuhan rasa nyaman mengatakan
nyeri pada
tenggorokan
dengan skala
nyeri 2
- Pasien
mengatakan
susah bernafas
24-09-2016 - Gangguan kebutuhan - Pasien
nutrisi mengatakan
susah menelan
makanan
- Pasien
mengatakan
nafsu makan
berkurang
24-09-2016 - Peningkatan suhu - Pasien
tubuh mengatakan
badannya
panas
 Pohon Masalah

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa dan Prioritas Masalah :

 Diagnosa :
1. Peningkatan suhu tubuh b/d adanya peradangan
2. Nyeri b/d proses inflamasi pada tenggorokan.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d kesulitan menelan.
 Prioritas masalah :
1. Peningkatan suhu tubuh b/d adanya peradangan
2. Nyeri b/d proses inflamasi pada tenggorokan.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d kesulitan menelan.

Format Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien : Diah Febianty

Ruang : Anggrek
 No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Nama dan
paraf
perawat
Setelah dilakukan tindakan  observasi ttv
1. perawatan setelah 3x24 jam suhu
 melakukan kompres
tubuh dalam batas normal
dengan kriteria hasil hangat pada
SB : 36-37O C kepala/axial pasien.
 menganjurkan klien
untuk menggunakan
pakaian yang tipis
dan yang dapat
menyerap keringat
 mengatur sirkulasi
udara ruangan.
 menganjurkan kien
untuk minum
banyak sekitar
2000ml-2500ml
 menganjurkan klien
istirahat ditempat
tidur selama fase
febris.
 kolaborasi dengan
dokter: dalam
pemberian terapi
dan obat antipiretika

2. Setelah dilakukan tindakan  meneliti keluhan

keperawatan selama 3x24jam nyeri, catat
nyeri berkurang dengan kriteria intensitasnya, faktor
hasil:
memperburuk atau
- nyeri klien berkurang
dari skala 3 menjadi 1. meredakan
- Klien tidak tampak rewel. lokasinya, lamanya
- TTV normal. dan karakteristiknya
- Nadi 60x100/mnt
 menganjurkan klien
untuk menghindari
alerge/iritan
terhadap debu,
bahan kimia, asap
dan rokok. Dan
mengistirahatkan/m
 eminimalkan
berbicara bila suara
serak
 menganjurkan untuk
melakukan kumur
air garam hangat
 kolaborasi, berikan
obat sesuai indikasi:
steroid oral, iv,
inhalasi dan
analgesik

Setelah dilakukan tindakan

3. keperawatan selama 3x24jam  mengkaji kebiasaan
diharapkan kebutuhan nutrisi klien diet input-output dan
terpenuhi dengan kriteria hasil: timbang BB setiap
- klien mengatakan tidak
hari
sakit dalam menelan
makanan.
- Klien makan dengan  memberikan makan
lahap. porsi kecil tapi
- Nafsu makan klien
meningkat. sering dan dalam
- Klien tampak lebih segar. keadaan hangat

 memberikan oral
sering, buang secret
berikan wadah
khusus untuk sekali
pakai dan tisu dan
ciptakan lingkungan
bersih dan
menyenangkan

 konsul ahli gizi

untuk memberikan
diet sesuai
kebutuhan klien
 FORMAT TINDAKAN (IMPLEMENTASI) KEPERAWATAN

Nama pasien : Diah febianty Ruang : Anggrek

Umur : 19 Tahun No. Reg : 19 09 69

Tanggal
No. Nama dan
Dan Implementasi
Dx Paraf
Waktu

1. Mengukur tanda-tanda vital.

Memonitor temperature tubuh secara teratur.

Kolaborasi pemberian antibiotic, antipiretik.

2. Mengkaji ulang tingkat nyeri.

Mengajarkan teknik relaksasi.

Mengaji TTV.

Berkolaorasi dalam pemberian analgetik.

 3 Mengkaji intake makanan klien.

Menganjurkn keluarga klien untuk memberi makanan

yang tinggi kalori dan serat kepada kien

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : DIAH Ruang : Jasmine

Umur : 19 Tahun No. Reg : 19 09 69
Tanggal
No. Nama dan
dan Evaluasi
Dx Paraf
Waktu
11-08- 1. S :
2008
- klien mengatakan badanya sudah tidak panas.
O : TTV : normal
SB : 36,2oC
A A : masalah belum teratasi
 P :pertahankan intervensi
12-08- 2. S : klien masih mengeluh nyeri tenggorokan.
2008
O : klien tampak rewel.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi.

13-08- 3. S : klien mengatakan masih sakit pada saat menelan

2008
makanan.
O : nafsu makan masih belum kembali dank lien masih
terlihat lemas.
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.