MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK.1 SASARAN TELUSUR MATERI SKOR DOKUMEN P.JAWAB PROGRESS

1. Pimpinan rumah sakit dan mereka  Pimpinan RS  Peraturan perundang- Regulasi tentang fasilitas RS
yang bertanggung jawab atas  Ketua dan staf Panitia K3 undangan fasilitas RS Dokumen :
0
pengelolaan fasilitas mengetahui  Ketua unit pemeliharaan  Laporan RS tentang fasilitas
5
peraturan perundang-undangan dan sarana 10
ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan  Penerapan ketentuan 0 :
yang berlaku atau ketentuan tersebut di RS 5  Hasil laporan pemeriksaan
alternatif yang disetujui 10 fasilitas
3. Pimpinan memastikan rumah sakit  Kesesuaian hasil laporan
memenuhi kondisi seperti hasil atau hasil pemeriksaan 0
laporan terhadap fasilitas atau fasilitas RS oleh petugas 5
catatan pemeriksaan yang dilakukan yang berwenang 10
oleh otoritas setempat
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK.2 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada rencana tertulis yang  Pimpinan RS  Adanya Dokumen :
mencakup a) sampai f) Maksud dan  Ketua dan anggota Panitia K3 pedoman/panduan untuk 0  Program kerja keselamatan
Tujuan  Staf RS penanggulangan bencana, 5 dan keamanaan (K3) RS
K3, dan pemeliharaan 10
fasilitas RS
2. Rencana tersebut terkini atau di  Proses pemutakhiran  Jadwal pelaksanaan program
update pedoman/panduan 0 kerja
tersebut 5
10

3. Rencana tersebut dilaksanakan  Impementasi terhadap 0  Evaluasi disertai tindak lanjut

sepenuhnya pedoman/panduan yang 5
dibuat 10
4. Rumah sakit memiliki proses  Proses evaluasi secara
0
evaluasi periodik dan update rencana teratur terhadap
5
tahunan pedoman/panduan 10
tersebut
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK.3 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Program pengawasan dan  Pimpinan RS  Pelaksanaan pengawasan 0 Dokumen:
pengarahan dapat ditugaskan kepada  Kepala unit pemeliharaan dan pengarahan 5  Program pengawasan
10
 satu orang atau lebih. sarana manajemen risiko fasilitas/ manajemen risiko fasilitas
 Ketua dan anggota Panitia K3 lingkungan RS RS
2. Kompetensi petugas tersebut  Tenaga pengawas  Persyaratan petugas yang
0 Sudah ada
berdasarkan atas pengalaman atau boleh melakukan
5 dan perlu
pelatihan pengawasan dan  Sertifikasi kompetensi
10 dievaluasi
pengarahan ulang
sambil
menunggu
struktur
organisasi

3. Petugas tersebut merencanakan dan  Rencana kerja dari 0

 Laporan kerja
melaksanakan program meliputi petugas pengawas 5
elemen a) sampai g) Maksud dan 10
Tujuan.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 3.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program untuk memonitor  Pimpinan RS  Tersedianya program Dokumen:
 Kepala unit pemeliharaan 0
semua aspek dari program monitoring terhadap  Program monitoring
5
manajemen risiko fasilitas/lingkungan sarana manajemen risiko manajemen risiko
10
 Ketua dan anggota Panitia K3 fasilitas/lingkungan
2. Data monitoring digunakan untuk  Tenaga pengawas  Data pemantauannya
0
mengembangkan/meningkatkan  Data hasil pemantauan
5
program program manajemen risiko
10
fasilitas/lingkungan
TELUSUR
Elemen Penilaian MFKI. 4 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit mempunyai program  Pimpinan RS  Program keselamatan dan Acuan: Sudah ada
untuk memberikan keselamatan dan  Kepala unit pemeliharaan keamanan fasilitas fisik  Kepmen PU 10/2000 dan perlu
sarana  Permen PU 24/2008 dievaluasi
keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan 0
 Ketua dan anggota Panitia K3 ulang
termasuk memonitor dan mengamankan area yang 5
 Tenaga pengawas sambil
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai 10
 Staf RS terkait menunggu
diidentifikasi sebagai risiko risiko keamanan. struktur
keamanan. organisasi
2. Program tersebut memastikan  Pelaksanaan pemberian 0 Regulasi RS: Sudah ada
bahwa semua staf, pengunjung dan identitas kepada staf, 5  Kebijakan/pedoman/panduan/ dan perlu
pedagang/vendor dapat diidentifikasi, 10 SPO keselamatan dan dievaluasi
pengunjung, vendor dan
ulang
dan semua area yang berisiko area berisiko keamanan fasilitas fisik
sambil
keamanannya dimonitor dan dijaga
menunggu
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, struktur
dan AP.6.2, EP 1) organisasi
3. Program tersebut efektif untuk  Kejadian cedera pada  Program keselamatan dan
mencegah cedera dan pasien, keluarga, staf dan 0
keamanan fasilitas fisik
mempertahankan kondisi aman bagi pengunjung 5
pasien, keluarga, staf dan 10
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
 Program keselamatan dan Dokumen:
4. Program meliputi keselamatan dan 0
keamanan selama masa  Laporan kejadian cedera
keamanan selama masa 5
pembangunan dan 10
pembangunan dan renovasi
renovasi
 Pemanfaatan fasilitas  Pelaksanaan pengamanan
0
5. Pimpinan memanfaatkan sumber pengamanan oleh pada masa pembangunan
5
daya sesuai rencana yang disetujui pimpinan RS dan renovasi
10

6. Bila terdapat badan independen  Semua pihak yang berada

dalam fasilitas pelayanan pasien akan di area RS mematuhi 0
 MoU dengan penyewa lahan
disurvei, rumah sakit memastikan ketentuan program 5
10
RS
bahwa badan tersebut mematuhi keselamatan
program keselamatan.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 4. 1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Pendokumentasian hasil Dokumen:
1. Rumah sakit mempunyai hasil  Kepala unit pemeliharaan pemeriksaan fasilitas fisik 0  Hasil pemeriksaan fasilitas
pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan sarana terkini dan akurat 5
akurat yang didokumentasikan  Ketua dan anggota Panitia K3 10
 Tenaga pengawas
2. Rumah sakit mempunyai rencana  Staf RS terkait  Tindak lanjut atas temuan 0  Tindak lanjut atas hasil
mengurangi risiko yang nyata dalam pemeriksaan fisik 5 pemeriksaan
berdasarkan pemeriksaan tersebut untuk mengurangi risiko 10
3. Rumah sakit memperlihatkan  Evaluasi terhadap upaya 0
kemajuan dalam melaksanakan mengurangi risiko 5  Hasil evaluasi
rencananya. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 4. 2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit menyusun rencana dan Pimpinan RS  Rencana kerja dan Regulasi tentang fasilitas RS
anggaran yang memenuhi peraturan anggaranfasilitas RS 0
perundangan dan ketentuan lain 5
sesuai peraturan yang
10
berlaku
2. Rumah sakit menyusun rencana dan  Implementasi dari RKA 0
anggaran untuk meningkatkan atau tersebut 5
mengganti sistem, bangunan, atau 10
komponen yang diperlukan agar
 fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (lihat juga
APK.6.1, EP 5)
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 5 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan  Pimpinan RS  Proses identifikasibahan Regulasi RS tentang bahan
dan limbah berbahaya dan  Ketua dan anggota Panitia K3 dan limbah berbahaya dan limbah berbahaya serta
0
mempunyai daftar terbaru/mutakhir  Staf RS terkait dan daftar terbaru dari penggunaan APD
5
dari bahan berbahaya tersebut di bahan dan limbah Dokumen :
10
rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, berbahaya tersebut  Daftar dan lokasi bahan
dan AP.6.6, EP 1) limbah berbahaya terbaru
2. Rencana untuk penanganan,  Implementasi dari hasil di RS
penyimpanan dan penggunaan yang identifikasi tersebut
aman disusun dan 0
diimplementasikan/diterapkan (lihat 5
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan 10
EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan
AP.6.6, EP 3)
 Implementasi sistem
3. Rencana untuk pelaporan dan
pelaporan dan investigasi 0  Hasil investigasi dari
investigasi dari tumpahan, paparan
dari tumpahan, paparan 5 tumpahan, paparan dan
(exposure) dan insiden lainnya
(exposure)dan insiden 10 insiden lainnya
disusun dan diterapkan.
lainnya
4. Rencana untuk penanganan limbah  Implementasi dari regulasi  MoU dengan penyewa lahan
yang benar di dalam rumah sakit dan RS tentang bahan dan RS
0
pembuangan limbah berbahaya limbah berbahaya 5
secara aman dan sesuai ketentuan 10
hukum disusun dan diterapkan. (lihat
juga AP.6.2, EP 4)
5. Rencana untuk alat dan prosedur  Dokumen persyaratan staf
perlindungan yang benar dalam yang diperbolehkan
0
penggunaan, ada tumpahan dan mengelola bahan dan 5
paparan disusun dan diterapkan. limbah berbahaya 10
(lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
dan AP.6.6, EP 5)
6. Rencana untuk mendokumentasikan  Dokumen persyaratan staf 0
yang diperbolehkan 5
10
mengelola bahan dan
limbah berbahaya
7. Rencana untuk pemasangan label  Implementasi
0
pada bahan dan limbah berbahaya pemasangan label pada
5
disusun dan diterapkan. (lihat juga bahan dan limbah 10
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) berbahaya.
8. Bila terdapat unit independen dalam  Semua pihak yang ada di
fasilitas pelayanan pasien yang akan RS mematuhi rencana
0
disurvei, rumah sakit memastikan penanganan bahan 5
bahwa unit tersebut mematuhi berbahaya 10
rencana penanganan bahan
berbahaya.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK. 6 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit harus mengidenfikasi  Pimpinan RS  Proses identifikasi Regulasi tentang
kemungkinan terjadinya bencana  Ketua dan anggota Panitia bencana interbal dan penanggulangan kebakaran,
internal dan eksternal, seperti K3 eksternal di RS kewaspadaan bencana dan Sudah ada
 Staf RS terkait 0
keadaan darurat dalam masyarakat, evakuasi dan perlu
5
wabah dan bencana alam atau dievaluasi
10
bencana lainnya, serta terjadinya Dokumen : ulang
kejadian wabah yang menimbulkan  Program penanggulangan sambil
terjadinya risiko yang signifikan. kebakaran, kewaspadaan menunggu
2. Rumah sakit merencanakan untuk  Implementasi struktur
bencana dan evakuasi
0 organisasi
menangani kemungkinan bencana, penanggulangan bencana
5
meliputi item a) sampai g) di atas hasil proses identifikasi 10
tersebut
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK. 6. 1 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Seluruh rencana diujicoba secara  Pimpinan RS  Implementasi ujicoba Dokumen : Sudah ada
tahunan atau sekurang-kurangnya  Staf RS penanggulangan  Program penanggulangan dan perlu
elemen kritis dari c) sampai g) dari  Penyewa lahan RS kebakaran, kewaspadaan dievaluasi
kedaruratan komunitas 0
ulang
rencana sekurang-kurangnya c) 5 bencana dan evakuasi
sambil
sampai g) 10
menunggu
struktur
organisasi
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan  Hasil tanya jawab/posttest 0  Posttest
tanya-jawab (debriefing) mengenai dari ujicoba tersebut 5
ujicoba yang dilakukan 10
3. Bila terdapat badan independen  Semua pihak yang ada di 0
dalam fasilitas pelayanan pasien RS mematuhi rencana 5  Sertifikasi
yang akan disurvei, rumah sakit 10  MoU dengan penyewa lahan
kesiapan menghadapi
memastikan bahwa unit tersebut bencana RS
mematuhi rencana kesiapan
 menghadapi bencana.

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit merencanakan program  Pimpinan RS  Program K3 pengamanan Regulasi tentang
untuk memastikan seluruh penghuni  Ketua dan anggota Panitia kebakaran, asap atau 0 penanggulangan kebakaran
rumah sakit aman dari kebakaran, K3 kedaruratan lain yang 5
asap atau kedaruratan lain yang  Staf terkait bukan kebakaran 10 Dokumen :
bukan kebakaran.  Program K3
2. Program dilaksanakan secara terus-  Implementasi program K3
menerus dan komprehensif untuk tersebut oleh semua pihak 0
 Laporan kegiatan
memastikan bahwa seluruh ruang yang ada di RS 5
rawat pasien dan tempat kerja staf 10
termasuk dalam program.
 Semua pihak yang ada di RS Sudah ada
3. Bila terdapat badan independen di mematuhi rencana dan perlu
dievaluasi
fasilitas pelayanan pasien yang akan pengamanan kebkaran 0  Sertifikasi
ulang
disurvei, rumah sakit memastikan 5  MoU dengan penyewa
sambil
bahwa badan tersebut mematuhi 10 lahan RS menunggu
rencana pengamanan kebakaran. struktur
organisasi
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Program termasuk pengurangan  Pimpinan RS  Program pengurangan risiko Dokumen :
risiko kebakaran;  Ketua an anggota Panitia K3 kebakaran 0 Program Pengamanan
5 kebakaran dan evakuasi
10

2. Program termasuk asesmen risiko  Program asesmen risiko 0

kebakaran saat ada pembangunan di kebakaran 5
atau berdekatan dengan fasilitas; 10
3. Program termasuk deteksi dini  Program deteksi dini 0
kebakaran dan asap; kebakaran dan asap 5
10
4. Program termasuk meredakan  Program meredakan
0
kebakaran dan pengendalian kebakaran dan
5
(containment) asap. pengendalian 10
(containment) asap
5. Program termasuk evakuasi/ jalan  Program evakuasi/ jalan 0
keluar yang aman dari fasilitas bila keluarbila terjadi 5
terjadi kedaruratan akibat kebakaran 10
kedaruratan akibat
 dan kedaruratan bukan kebakaran. kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Sistem deteksi kebakaran dan  Pimpinan RS  Implementasi uji coba dan Regulasi tentang
pemadaman diinspeksi dan diuji  Ketua dan anggota Panitia pemeliharaan sistem pemeliharaan sistem deteksi
coba, serta dipelihara, yang K3 deteksi kebakaran dan kebakaran dan pemadaman
frekuensinya ditetapkan oleh rumah  Staf RS pemadaman 0
sakit 5 Dokumen :
10  Daftar sistem deteksi
kebakaran dan alat
pemadaman

2. Staf dilatih untuk berpartisipasi  Program pelatihan staf  Bukti ujicoba dan
0
dalam perencanaan pengamanan dalam pengamanan pemeliharaan sistem
5
kebakaran dan asap (lihat juga kebakaran deteksi serta alat
10
MFK.11.1, EP1) pemadam
3. Semua staf berpartisipasi sekurang-  Program pelatihan staf  Sertifikasi pelatihan
0
kurangnya setahun sekali dalam tersebut dilakukan pemadaman dan
5
rencana pengamanan kebakaran dan sekurangnya setahun evakuasi
10
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1). sekali
4. Staf dapat memeragakan cara  Implementasi evakuasi 0
membawa pasien ke tempat aman. pasien 5
10
 Pendokumentasian ujicoba
5. Pemeriksaan, uji coba dan dan pemeliharaan sistem 0
pemeliharaan peralatan dan sistem deteksi dan pemadaman 5
didokumentasikan. 10

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7.3. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit membuat kebijakan  Pimpinan RS  Peraturan larangan Acuan : Sudah ada
dan/atau prosedur untuk melarang  Staf RS merokok 0  Instruksi Menkes RI No. dan perlu
merokok. 5 dievaluasi
84/Menkes/Inst/II/2002
10 ulang
tentang Kawasan Tanpa
sambil
Rokok di Tempat Kerja dan
2. Kebijakan dan/atau prosedur  Sasaran peraturan 0 menunggu
tersebut berlaku bagi pasien, 5 Sarana Kesehatan struktur
tersebut
keluarga, pengunjung dan staf. 10 organisasi
3. Kebijakan dan/atau prosedur  Implementasi peraturan 0
tersebut telah dimplementasikan tersebut 5
Regulasi tentang larangan
10
TELUSUR merokok
Elemen Penilaian MFK 8 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Program pengadaan dan Rencana Kerja dan Anggaran
1. Peralatan medis di seluruh rumah  Ketua dan anggota unit pemeliharaan peralatan 0 alat medis
sakit dikelola sesuai rencana. (lihat pemeliharaan sarana RS medis 5 Sudah ada
juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 10
Dokumen : dan perlu
 Daftar inventaris dievaluasi
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh  Daftar inventaris ulang
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP peralatan medis
peralatan medis sambil
3, dan AP.6.5, EP 4) 0 menunggu
5 struktur
10 organisasi

 Implementasi Sudah ada

3. Peralatan medis diinspeksi secara pemeliharaan dan dan perlu
 Bukti pemeliharaan dan dievaluasi
teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan kalibrasi alat 0
kalibrasi alat medis ulang
AP.6.5, EP 4) 5
sambil
10
menunggu
struktur
organisasi
4. Peralatan medis diuji coba sejak  Implementasi ujicoba alat  Bukti ujicoba alat
baru dan sesuai umur, penggunaan sesuai penggunaannya 0
dan rekomendasi pabrik (lihat juga dan rekomendasi pabrik 5
AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5) 10

5. Ada program pemeliharaan preventif  Program pemeliharaan  Surat tugas/ sertifikasi

(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP preventif 0 petugas pemeliharaan
6) 5 alat
10

6. Tenaga yang kompeten memberikan  Persyaratan tenaga 0

pelayanan ini. pemeliharaan peralatan 5
medis. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 8.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
  Data hasil pemantauan Regulasi tentang
1. Data hasil monitoring dikumpulkan
pemeliharaan peralatan pemeliharaan alat
dan didokumentasikan untuk 0
medis
program manajemen peralatan 5
Dokumen :
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan 10
 Bukti pemeliharaan dan
AP.6.5, EP 7)
kalibrasi alat
2. Data hasil monitoring digunakan  Tindak lanjut dari hasil  Hasil pemeliharaan dan
0
untuk keperluan perencanaan dan pemantauan tersebut kalibrasi
5
perbaikan
10

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 8.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada sistem penarikan kembali  Pimpinan RS  Sistem penarikan Regulasi tentang penarikan
produk/peralatan di rumah sakit produk/alat 0 kembali produk/peralatan RS
5
10
Dokumen :
 Bukti penarikan
2. Kebijakan atau prosedur yang  Kebijakan atau prosedur Sudah ada
mengatur penggunaan setiap produk
0 produk/alat dan perlu
penarikan kembali 5
dan peralatan yang dalam proses dievaluasi
10
penarikan kembali. ulang
3. Kebijakan dan prosedur tersebut  Implementasi dari sambil
menunggu
diimplementasikan. kebijakan atau prosedur
struktur
tersebut organisasi
0
5
10

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Implementasi
 Ketua dan anggota unit ketersediaan air minum 0
1. Air minum tersedia 24 jam sehari,
pemeliharaan sarana RS 5
tujuh hari seminggu 24 jam
10

2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh  Implementasi 0

hari seminggu ketersediaan listrik 24 jam 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
  Pimpinan RS  Proses identifikasi area Regulasi tentang pengadaan Sudah ada
1. Rumah sakit mengidentifikasi area  Ketua dan anggota unit berisiko tinggi bila terjadi sumber listrik dan air minum dan perlu
pemeliharaan sarana RS serta sumber alternatifnya. dievaluasi
dan pelayanan yang berisiko paling gangguan listrik atau air 0
ulang
tinggi bila terjadi kegagalan listrik minum 5 Dokumen :
sambil
atau air minum terkontaminasi atau 10  Daftar area berisiko tinggi
menunggu
terganggu. bila terjadi gangguan struktur
listrik atau air minum organisasi
2. Rumah sakit berusaha untuk  Pencegahan terjadinya 0
 Daftar sumber alternatif
mengurangi risiko bila hal itu terjadi. gangguan listrik atau air 5
10
listrik atau air minum
minum
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Implementasi ujicoba Dokumen : Sudah ada
1. Rumah sakit melakukan uji coba Ketua dan anggota unit dan perlu
 sumber alternatif air  Daftar sumber alternatif
sumber air minum alternatif dievaluasi
pemeliharaan sarana RS minum 0 air minum dan listrik
sekurangnya setahun sekali atau ulang
5
lebih sering bila diharuskan oleh sambil
10
peraturan perundangan yang berlaku menunggu
atau oleh kondisi sumber air struktur
organisasi
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil  Pendokumentasian hasil 0  Bukti ujicoba sumber
uji coba 5 alternatif air minum dan
uji coba tersebut 10 listrik
3. Rumah sakit melakukan uji coba  Implementasi ujicoba
sumber listrik alternatif sekurangnya sumber alternatif listrik
0
setahun sekali atau lebih sering bila
5
diharuskan oleh peraturan 10
perundangan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber listrik.
4. Rumah sakit mendokumentasi hasil  Pendokumentasian hasil 0
uji coba tersebut uji coba 5  Data hasil ujicoba
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem  Pimpinan RS  Proses identifikasi sistem 0 Regulasi RS tentang
pendukung, gas medis, ventilisasi  Ketua dan anggota unit pendukung, gas medis, 5 pemeliaraan sistem
dan sistem kunci lainnya. pemeliharaan sarana 10 pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci
di RS ventilasi dan sistem kunci

Dokumen :
 Daftar sistem pendukung,
 gas medis, ventilasi dan
sistem kunci yang ada di
RS

 Proses pemeriksaan 0  Hasil pemeriksaan

2. Sistem kunci diperiksa secara
sistem kunci 5
teratur 10
 Proses ujicoba sistem 0  Bukti ujicoba
3. Sistem kunci diuji coba secara
kunci 5
teratur 10
 Proses pemeliharaan 0  Bukti pemeliharaan
4. Sistem kunci dipelihara secara
sistem kunci 5
teratur 10
 Tindak lanjut dari hasil 0
5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu pemeriksaan 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10.1 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kualitas air dimonitor secara teratur  Pemantauan kualitas air Regulasi RS :
0
 Pengadaan air bersih
5
10  Pemantauan air bersih

2. Air yang digunakan untuk  Pemantauan air di ruang 0

hemodialisis/chronic renal dialysis hemodialisa 5
diperiksa secara teratur. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Tenaga pengawas sistem  Pendokumentasian hasil Dokumen :
1. Data hasil monitoring dikumpulkan pendukung/ utiliti medis pemantauan sistem 0  Data hasil pemantauan
dan didokumentasikan untuk program pendukung/ utiliti 5 sistem pendukung/utiliti
manajemen pendukung/utiliti medis. 10

3. Data hasil monitoring digunakan  Tindak lanjut hasil

0
untuk tujuan perencanaan dan pemantauan 5
peningkatan. 10

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Untuk setiap komponen dari  Pimpinan RS  Program pelatihan staf RS 0 Rencana Kerja dan Anggaran
program manajemen fasilitas dan  Staf RS tentang manajemen 5
keselamatan rumah sakit, ada 10 Dokumen :
 Penyewa lahan RS fasilitas dan keselamatan
pendidikan yang direncanakan untuk  Program manajemen fasilitas
memastikan staf dari semua shift dan keselamatan
  Daftar hadir
dapat menjalankan tanggung jawab
mereka secara efektif. (lihat juga
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

2. Pendidikan meliputi pengunjung,  Semua pihak yang ada di

pedagang/vendor, pekerja kontrak RS mengikuti pelatihan 0
 Pre/ post test
dan lainnya yang diidentifikasi rumah tersebut 5
 Sertifikasi
sakit serta stafnya yang bekerja 10
dalam beberapa shift.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Implementasi dalam Regulasi RS tentang
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau  Staf RS penanggulangan 0 pengamanan kebakaran,
memperagakan peran mereka dalam kebakaran 5 keamanan, bahan berbahaya
menghadapi kebakaran. 10
dan kedaruratan
 Implementasi dalam
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau
menghilangkan,
memperagakan tindakan untuk
mengurangi/meminimalisi 0
menghilangkan,
r atau melaporkan 5
mengurangi/meminimalisir atau
tentang keselamatan, 10
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko
keamanan dan risiko lainnya.
lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau  Implementasi dalam
memperagakan tindakan, penyimpanan,
kewaspadaan, prosedur dan penanganan dan
0
partisipasi dalam penyimpanan, pembuangan limbah gas
5
penanganan dan pembuangan limbah medis, bahan dan limbah 10
gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
berbahaya dan yang berkaitan berkaitan dengan
dengan kedaruratan. kedaruratan
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau  Implementasi dalam
memperagakan prosedur dan peran penanganan kedaruratan
mereka dalam penanganan dan bencana internal atau
kedaruratan dan bencana internal ekternal (community).
atau ekternal (community).
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
  Staf RS terkait  Program pelatihan staf Regulasi RS tentang
dalam mengoperasikan pengoperasian peralatan
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan 0 medis dan sistem utiliti
peralatan medis dan sistem utiliti sistem utiliti 5
sesuai ketentuan pekerjaannya. 10 Dokumen :
 Program pelatihan
 Sertifikasi
 Program pelatihan staf
2. Staf dilatih untuk memelihara 0
dalam pemeliharaan
peralatan medis dan sistem utiliti 5
peralatan medis dan 10
sesuai ketentuan pekerjaannya.
sistem utiliti
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.3. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan  Ketua dan anggota Panitia  Uraian tugas Ketua dan Regulasi yang memuat uraian
perannya dalam memelihara fasilitas K3 anggota Panitia K3 dan tugas ketua dan anggota
yang aman dan efektif.  Ketua dan anggota unit Ketua serta anggota unit Panitia K3 serta unit
pemeliharaan sarana pemeliharaan fasilitas RS 0 pemeliharaan fasilitas RS
5
10 Dokumen :
 Program K3 tentang
pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS
2. Pelatihan dan testing staf  Pendokumentasian  Pre/post test
0
didokumentasikan dengan mencatat pelatihan pemeliharaan  Sertifikasi
5
siapa yang dilatih dan dites, serta fasilitas RS 10
hasilnya.