SURAT PERNYATAAN

PERALIHAN KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

Saya yang menerangkan dan bertandatangan di bawah ini

- Nama :
- Status : P/I/S/A
- No Kartu PBI APBN :
- Nomor Induk Kependudukan :
- Alamat Tempat Tinggal :
RT RW No Rumah Kel/Desa/Dusun
Kab/Kota

Menyatakan (pilih salah satu) :

 Keluar / mengundurkan diri dari program Penerima Bantuan Iuran (PBI) terhitung mulai tanggal
......... bulan ..................... tahun 2016 dengan konsekuensi saya dan anggota keluarga saya
yang masuk dalam program Penerima Bantuan Iuran (PBI) kehilangan hak :
1. Bantuan Siswa Miskin
2. Program Keluarga Harapan
3. Subsidi Beras Miskin
4. Bantuan Langsung Sementara Masyarakat
5. Program – program pemerintah untuk fakir miskin dan orang tidak mampu
 Tetap sebagai peserta PBI APBN (Jamkesmas) dan menonaktifkan kepesertaan BPJS Kesehatan
yang telah saya miliki dengan nomor kartu .......................... serta bersedia melunasi kewajiban
yang saya miliki apabila terdapat tagihan kewajiban iuran BPJS Kesehatan di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................,.............2018

Meterai
Rp.6.000

..............................
Nama Jelas