PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ”ULIN”

BANJARMASIN
Jl. Jenderal A.Yani No 43 Tepl.0511 252180 257472 (hunting, Fax (0511) 252229 RM 7

Tanggal Masuk Ruangan :…………… 20 … Jam ….. RMK :…………………………….

NAMA :…………………………….
Ruangan / Departemen : ……….………………………
JENIS KELAMIN :…………………………….
(mohon diisi atau ditempel stiker bila ada )

PERENCANAAN PULANG PASIEN TERINTEGRASI

(DISCHARGE PLANNING)
FASE PELAKSANAAN
DILAKUKAN TIDAK
KEGIATAN
DILAKUKAN
TGL PETUGAS EVALUASI ALASAN
(dilengkapi oleh perawat dalam

1 Pengkajian fisik dan psikososial

Tahap 1 Pasien Masuk

2 Pengkajian status fungsional

Pengkajian Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
2x24 jam)

a. Prosedur Penyakit
b. Obat-obatan
3 c. Prosedur, cara perawatan
d. Pencegahan faktor risiko
e. Lingkungan yang perlu dipersiapakan
f. Rencana tindak lanjut
4 Pengkajian pemahaman pasien/keluarga
terhadap penjelasan yang diberikan tim
kesehatan.
5 Diskusi tentang proses penyakit.
a. Pengertian, penyebab, tanda dan gejala
dengan kebutuhan)
(dilengkapi sesuai
Fase diagnostik

b. Faktor resiko
c. Komplikasi
Tahap 2

6 Diskusi tentang obat-obatan

7 Diskusi tentang pemeriksaan diagnostik
8 Diskusi tentang rehabilitasi
9 Diskusi tentang perawatan kebersihan diri,
perubahan posisi, pencegahan jatuh, manajemen
nyeri, latihan ROM, dan tehnik relaksasi.
10 Edukasi pengaturan diet (sesuai faktor resiko).
11 Edukasi tentang modifikasi gaya hidup:
( dilengkapi sesuai

a. Aktivitas fisik
Fase Stabilisasi

kebutuhan )

b. Merokok
Tahap 3

c. Penggunaan alkohol dan obat-obatan

12 Edukasi tentang modifikasi lingkungan pasien
setelah pulang dari rumah sakit
13 Edukasi tentang rencana perawatan lanjutan
pasien:
a. Kebutuhan dasar
b. Jadwal kontrol

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 14 Diskusi tentang pengawasan pada pasien setelah
( dilengkapi 1x24 jam . pulang tentang obat, diet, aktivitas, dan
sebelum pasien peningkatan status fungsional.
Tahap 4

pulang )
15 Diskusi tentang sistem dukungan keluarga,
finansial, dan alat atau transportasi yang akan
digunakan pasien.

Tanggal Pulang : ………………………………………………………………….

Jam :…………………………………………………………………..
Ruangan :……………………………………………………………….....

PELAKSANAAN
BELUM KET
CATATAN PULANG SUDAH DIBERIKAN
DIBERIKAN
TGL PETUGAS ALASAN
1 Resep/obat-obatan pulang

2 Surat Kontrol

3 Rujukan Rehabilitasi

4 Resume Medis / Resume Perawat

5 Leaflet / informasi kesehatan (bila ada)

6 Data penunjang yang dibawa pulang:

a. Rontgen
b. Hasil Lab / Biopsi
c. USG
d. Echo
e. Angiografi
f. dll …………………………….

Perawat, Pasien/Keluarga/Pelaku Rawat,

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas