ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN P2A1 POST

OPERASI SECTIO CAESAREA HARI KE 3 ATAS INDIKASI
BEKAS SC 1 KALI DI RUANG PLAMBOYAN UPTD RSD
SUBANG.

2018

I. IDENTITAS
1. Identitas Klien

Nama : Ny. R
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Sumber Biaya : BPJS
Alamat : Griya Mukti 34/11 Gembor Pagaden
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 18 - 11 – 2018
Kelas Rawat Inap : Kelas 2
Tanggal Pengkajian : 22 - 11 – 2018
Nomor Register : 20181118050
Diagnosa Medik : P2A1 Post SC a/i bekas SC 1 kali
 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.T
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan ; Wiraswasta
Alamat : Grinya Mukti 34/11 Gembor Pagaden
Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan kehamilan yang ke-3 dengan usia kandungan 41-42 minggu.
Berdasarkan taksiran persalinan oleh dokter rencana operasi SC a/i bekas SC 1x
pada tanggal 19-11-2018 sehingga 1 hari sebelum pelaksanaan operasi klien harus
sudah masuk ruang rawatan RSD Subang.
2. Keluhan Utama
Nyeri pada kedua payudara
3. Kronologis keluhan pada saat pengkajian
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada kedua payudara. Nyeri dirasakan
terus menerus seperti ditusuk – tusuk. Nyeri dirasakan hanya sekitar payudara saja.
Nyeri semakin bertambah apabila payudara ditekan atau kena tekanan. Dari skala 1 –
10, klien mengatakan nyeri berada pada angka 4. Keluhan juga disertai dengan ASI
yang belum keluar, payudara terasa keras, adanya nyeri tekan pada saat palpasi
payudara, serta keluhan disertai nyeri pada luka bekas operasi. Skala nyeri pada
angka 2.
 B. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat penyakit. Baik penyakit yang
menular,turunan maupun riwayat alergi. Klien mengatakan saat ini pengalaman kedua
dirawat di RS dan di operasi. Tidak ada riwayat kecelakaan yang mengakibatkan
kecacatan baik fisik maupun mental klien.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga,

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami atau menderita penyakit baik
menular, turunan maupun riwayat alergi dan tidak ada anggota keluarga lain yang sedang
dirawat atau sakit.

III. RIWAYAT OBSTETRI

A. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Banyaknya : 3-4 x ganti pembalut
d. Keteraturan : Teratur
e. Lamanya : 6 hari
f. HPHT : 28-02-2018
g. Keluhan yang menyertai : Tidak ada

B. Riwayat Perkawinan

a. Kawin / Tidak kawin : Ya ( kawin )

b. Umur ibu menikah : 29 tahun
c. Umur bapak menikah : 36 tahun
d. Lama pernikahan : 4 tahun
 e. Berapa kali menikah : 1x ( yang pertama )

C. Keluarga Berencana

- Melaksanakan KB
- Jenis kontrasepsi yang
digunakan
- Masalah yang terjadi
- Rencana kontrasepsi
yang akan digunakan
: Ya
: KB suntik 1 bulan. Akan tetapi 2 bulan
sebelum kehamilan klien lupa dengan
jadwal penyuntikan sehingga telat 2
minggu dari jadwal penyuntikan. Dan
pada saat dicek kehamilan ( PP test )
hasilnya klien hamil.
: Kadang – kadang lupa jadwal
: KB suntik yang 3 bulan, alasanya untuk
menjaga jarak kehamilan

D. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas

1. Riwayat Kehamilan

a. Pemeriksaan . Kehamilan

Trimester I : 3x ke bidan
Trimester II : 4x ke bidan
Trimester III : 2x ke bidan

b. Riwayat Imunisasi

TT 1x pada usia kehamilan ke 4 bulan

c. Riwayat pemakaian obat selama kehamilan

Vitamin penambah darah ( Folavit 1x1 tablet )

d. Keluhan selama kehamilan : mual kurang lebih 3 bulan pertama kehamilan

 2. Riwayat Persalinan

1.) Tabel Riwayat Persalinan

P2 A1
Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Anak Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi infeksi Pendarahan Jenis B P Keadaan
ke Kehamilan Kelamin B J fisik

1. 1 bulan kuret dokter - - - + 150 cc - - -

2. 9 bulan Letak - - - Langsung
kepala SC dokter + 300 cc p 2900 50 menangis
tinggi
3. 9 bulan Letak - - - Langsung
kepala SC dokter + 300cc L 3000 48 menangis
tinggi

2.) Riwayat Persalinan Sekarang

- Tanggal persalinan : 19-10-2018 jam 15.58
- Tepe persalinan : tindakan SC a/i bekas SC 1x
- Lama persalinan : kala I : - penyulit -
: kala II : - penyulit -
: kala III : - penyulit -
Jumlah : - Jam
- Jumlah pendarahan : + 300 cc
- Jenis kelamin bayi : laki – laki BB : 3000 gr PB : 48 cm
- Apgar score : 6/8

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya : klien sangat bersyukur atas kelahiran anak ke-2
nya yang sudah dinantikan / diinginkan
b. Respon anggota lain terhadap kelahiran bayi : klien mengatakan keluarganya sangat
bahagia dengan kelahiran anak ke-2 nya
c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ya, klien sudah mempersiapkan menjadi ibu sejak
awal kehamilannya.
d. Rencana perawatan bayi : klien mengatakan akan merawat bayinya sendiri
e. Self care
 - Breas care : Tidak dilakukan, alasan klien belum mengetahui tata cara /
teknis
- perineal care : Mengerjakan alasan dengan bantuan keluarga
- Nutrisi : Memahami
- Senam nifas : Tidak mengerjakan
- KB : Memahami
- Menyusui : Mengerjakan

F. Perawatan Bayi

- Memandikan : Tidak mengerjakan, alasan karena dikerjakan oleh tenaga

kesehatan ( Bidan )
- Perawatan tali pusat : Tidak mengerjakan, alasan karena dikerjakan oleh tenaga
kesehatan ( Bidan )

V. KEBIASAAN SEHARI – HARI

DI RUMAH SAKIT
NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH
1. Pola nutrisi  Makan 3x /hari. Jenis  Makan 3x /hari. Jenis
nasi, sayuran, ikan, nasi, sayuran,
buah–buahan kadang – ikan,juga buah –
kadang. porsi makan buahan. Porsi makan
habis, nafsu makan habis, nafsu makan
baik, tidak ada makanan baik, tidak ada
yang dipantang makanan yang
 Minum air putih + 8 dipantang
gelas / hari (+ 1600 cc)  Minum air putih + 8
gelas / hari (+ 1600
cc)
2. Pola Eliminasi  BAB 1x /hari.  BAB 1x /hari.
Konsistensi padat. Konsistensi padat.
Warna kuning, bau Warna kuning, bau
khas feses khas feses
 BAK 8-9x /hari. Warna  BAK 8-9x /hari.
kuning jernih + 2000 cc Warna kuning jernih
/hari, bau khas urine + 1500 cc /hari, bau
 Tidak ada keluhan saat khas urine
BAB dan BAK  Tidak ada keluhan

3. Pola Personal Hygiene  Mandi 2x /hari
 Cuci rambut 3x /
minggu
 Gosok gigi 2x /hari
 Ganti pakaian 2x /hari
 Gunting kuku bila
panjang saja
4. Pola istirahat dan tidur  Tidur perhari + 8 jam .
Tidur sering terbangun
karena rasa ingin BAK
dan posisi badan yang
kurang nyaman.
 Gangguan tidur tidak
ada
5. Pola aktivitas dan  Klien seorang istri yang
latihan sedang hamil. Sehari-
hari klien membatasi
aktivitas dan dirumah
saja
6. Pola kebiasaan yang  Tidak merokok
mempengaruhi  Tidak minum-minuman
kesehatan keras
 Tidak ada
ketergantungan obat -
obatan
saat BAB dan BAK
 Mandi dengan cara di
lap oleh keluarga 2x
/hari
 Cuci rambut belum
dilakukan
 Gosok gigi 2x /hari
 Ganti pakaian 1x /hari
 Gunting kuku belum
pernah dilakukan,
kuku masih pendek
dan bersih
 Tidur per hari + 8
jam. Tidur sering
terbangun karena
proses perawatan
 Gangguan tidur tidak
ada
 Klien tampak
berbaring di tempat
tidur. Ambulasi (+)
aktivitas sudah bisa
dilakukan
sendiri,kadang
dengan bantuan
keluarga
 Tidak merokok
 Tidak pernah minum-
minuman keras
 Tidak ada
ketergantungan obat –
obatan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Sakit Sedang
2. Kesadaran : Composmentis GCS = E4 M6 V5
3. BB sebelum hamil : 47 Kg
4. BB hamil : 55 Kg
5. BB sekarang : 51 Kg
 6. Tinggi Badan : 155 cm
7. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36.60 C Respirasi : 20 x /menit
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
Rambut warna hitam. Kualitas rambut tebal, distribusi merata. tidak ada rontok,
warna kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada peradangan, bentuk kepala
simetris.
2. Muka
Bentuk muka simetris, ekpresi muka tenang, cloasma gravidarum tidak ada, tidak ada
oedema palpebra
3. Mata
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, bisa
menggerakan bola mata ke bawah, atas, kiri dan kanan. Konjungtiva tidak
anemis,kornea normal. Sklera tidak ikterik. Fungsi penglihatan normal, terbukti klien
bisa membaca papan nama perawat dengan jarak 30 cm, tidak menggunakan alat
bantu kaca mata
4. Hidung
Tidak terdapat pernapasan tuping hidung, bentuk hidung simetris, mukosa hidung
lembab, tidak ada nyeri. Fungsi penciuman normal,klien bisa membedakaan bau-
bauan.
5. Mulut
Bentuk mulut simetris tidak ada caries gigi,tidak ada stomatitis dan tidak bau mulut.
Lidah bersih, gigi lengkap dan tidak ada kesulitan menelan.
6. Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening, tidak
ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan pada tiroid.
7. Daerah dada
Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, ekspansi paru maksimal,getaran
vocal fremitus sama disemua area, bunyi vesikuler, resprasi 20x /menit. S1 dan S2
 murni regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada. Bentuk payudara
simetris,payudara bengkak), nyeri, nyeri tekan saat palpasi , terdapat nodul, warna
areola payudara hitam, papilla payudara menonjol, kolostrum sudah keluar, Asi sudah
keluar, payudara bersih.
8. Abdomen
kulit lebih gelap, turgor kulit baik, terdapat striae , linea alba tidak ada, linea nigra
ada. Pada saat palpasi tidak terasa pembesaran pada hepar dan limpa, nyeri tekan
pada hepar tidak ada,tidak ada nyeri tekan pada ulu hati,bising usus 8 x/m ada nyeri
tekan pada saat palpasi ginjal. Terdapat luka sayatan horizontal + 10cm. luka kering.
Obstetri :
 TFU : 3 jari dibawah pusat
 Kontraksi : baik
 Konsistensi uterus : keras
 Posisi uterus : normal
 Luka post OP : + 10 cm
 Kondisi vesika urinaria : baik, kantong kemih kosong
 Diastasis rectus abdominis : tidak ada
9. Genitalia
 Labia mayora dan minora : tidak ada pembengkakan, bentuk simetris
 Kebersihan vagina : vagina tampak bersih, pendarahan + 10cc
 Perineum utuh, tanda-tanda RCCDA tidak ada, tidak kemerahan, tidak bengkak,
tidak echimosis, tidak discharge dan tidak approximate
 Lochea warna merah kehitaman, tidak bau , jenis darah loehea rubra
 Pemakaian pembalut : sehari klien ganti 3x pembalut ( + 60 cc
/hari)
10. Ekstremitas
 Ambulasi : sudah ambulansi,24 jam post sc
 Human’s sight : negative
 Refleks patella : positif
 Oedema pada ekstremitas tidak ada
 varices tidak ada
 11. Anus
Tidak ada pembesaran hemoroid, anus tampak bersih.

VII. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

a) Lahir tanggal : 19-11-2018

b) Kelahiran : tunggal
c) Tindakan resusitasi : tidak ada
d) Placenta : berat 50 gr
e) Tali pusat : panjang 50 cm
f) Ukuran : diameter + 18 cm, bentuk bundar, tebal 3 cm
g) Jumlah pembuluh darah :3
h) Kelainan : tidak ada

Nilai apgar menit ke V

Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut jantung ( ) tidak ada ( ) < 100 (v) < 100

Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat (v) menangis kuat 8

Tonus otot ( ) lumpuh (v) ekstremitas fleksi ( ) gerakan aktif

sedikit
Refleks ( ) tidak (v) gerakan sedikit ( ) reaksi melawan
bereaksi
Warna ( ) bisu / ( ) tubuh kemerahan (v) kemerahan
pucat
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 18-11-2018 jam 10.03 (pre OP)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HIV tes (rapid) Non reactive
Hematologi :
Leukosit 8.600 Per mm3 4.000 – 12.000
HB 8.4 Gr % 11.0 – 17.0
Hematokrit 25.6 % 35.0 – 55.0
Trombosit 291.000 Per mm3 150.000 – 400.000
Kimia klinik :
Gula darah sewaktu 92 Mg / dl 70 – 160
Ureum 15 Mg / dl 10 – 50
Creatinin 0.6 Mg / dl 0.6 – 1.2
Serologi :
HBSAG Negative Kualitatif Negative

Hasil laboratorium tanggal 19-11-2018 jam 20.28 (post OP)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 16.000 Per mm3 4.000 – 12.000
HB 11. 0 Gr % 11.0 – 17.0
Hematokrit 32.9 % 35.0 – 55.0
Trombosit 265.000 Per mm3 150.000 – 400.000

IX. PENGOBATAN / TERAPI

Nama obat Dosis obat Jam pemberian

Asam mefenamat 3x 500mg 12 20 24
 Cefadroxil 2x 500mg 12 00

Indikasi obat :

Asam mefenamat : untuk mengobati rasa nyeri ringan hingga sedang

Cefadroxil : Anti biotik yang digunakan untuk mengobati infeksi akibat bakteri

X. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS :
 klien mengatakan nyeri Tindakan SC Frekuensi menyusui Masalah nyeri
pada kedua payudara. kurang akut
Skala nyeri 4.
 Klien nyeri bertambah
apabila payudara di tekan. Terputusnya Bendungan Asi
 Klien mengatakan nyeri kontinuitas jaringan
luka operasi nyeri skala 2.
Menekan jaringan

DO : Pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikinin,

 Adanya nyeri tekan pada prostaglandin, serotonin dll)
kedua payudara bengkak
(+)
 Adanya nyeri tekan pada Merangsang nosiseptor (reseptor nyeri)
luka operasi
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x / menit Dihantarkan ke medulla spinalis
 Respiras : 20x /menit
 Suhu : 36.6 0C

System aktivasi rectikular

Hipotalamus dan system limbic

Korteks somatosensorik / otak

Persepsi nyeri
Ketidak
efektifan
Nyeri akut menyusui
 2. DS : persalinan
 Klien mengatakan
frekuensi menyusui masih
jalan hormone estrogen dan progesterone menurun

DO :
 Payudara membesar dan hormone prolactin dan oksitosin meningkat
teraba keras
 Kolostrum (+)
 Asi (+) produksi Asi dimulai dan pengeluaran Asi

frekuensi meneteki kurang

bendungan Asi, payudara mengeras dan membesar

ketidak efektifan menyusui

Tindakan invasit dan pembedahan Resiko tinggi

3. DS : - infeksi

DO : Post the entry tubuh terhadap mikro organisme

 Terdapat luka bekas
operasi, luka kering
 Leukosit 16.000 /mm3
Resiko infeksi

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan bendungan Asi dan terputusnya kontinuitas jaringan

2. Ketidak efektifan menyusui berhubungan dengan kurangnya manajemen laktasi sekunder

terhadap pembengkakan payudara.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasive