Peristiwa:

Pasien meninggal akibat shock anafilaktik.

Ketika dilakukan wawancara kepada perawat baru yang melakukan penyuntikan, ternyata
perawat tsb tidak paham prosedur penanganan shock anafilaktik. Perawat tersebut segera
minta tolong pada perawat yang lain, tetapi ketika mencari obat shock anafilaktik, obat
tidak ditemukan di mana, sehingga harus mencari-cari. Ketika ditanyakan kepada apoteker
tentang penempatan obat shock anafilaktik, apoteker tersebut mengatakan bahwa obat
shock anafilaktik diletakkan di ruang rawat jalan. Menurut apoteker tsb belum dilakukan
identifikasi di mana obat shock anafilaktik harus ditempatkan. Apoteker juga belum
melakukan monitoring isi dan penempatan obat shock anafilaktik.
Perawat baru ketika diwawancara apakah mengikuti program orientasi, perawat tsb
menjawab mengikuti. Ketika ditanya apakah pada program orientasi dijelaskan prosedur
penanganan shock anafilaktik, ia menjawab tidak ada dalam program orientasi.. Hal ini
diperkuat dengan keterangan yang diberikan oleh ka TU puskesmas.

Tehnik 5 “Why”

Masalah/kejadian Pasien shock anafilaktik tidak tertangani

Mengapa Pasien tidak segera mendapat obat utk penanganan shock
anafilaktik
Mengapa Petugas tidak dapat menemukan obat shock Petugas tidak tahu
anafilaktik prosedur
penanganan shock
anafilaktik
Mengapa Petugas tidak tahu Obat shock Petugas baru dan
dimana obat shock anafilaktik tidak belum mendapat
anafilaktik tersedia di ruang pelatihan
ditempatkan tindakan penanganan shock
anafilaktik
Mengapa Petugas farmasi tidak Tidak dilakukan Dalam program
menyediakan obat monitoring orientasi petugas
shock anafilaktik di ketersediaan obat tidak memperoleh
ruang tindakan shock anafilatik materi penanganan
shock anafilaktik
Mengapa Tidak ada kejelasan di Tidak ada ketentuan Kurikulum program
mana obat shock monitoring orientasi tidak
anafilaktik ketersediaan dan memuat materi
seharusnya penempatan obat penanganan shock
ditempatkan shock anafilaktik anafilaktik