Keluarga Binaan

Nama Kepala Keluarga :

Alamat :

A. Data Demografi Keluarga

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan
dalam
keluarga

B. Genogram

C. Eco-map
D. SCREEM

E. Family Lifeline
F. Fungsi-fungsi dalam keluarga
Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga
Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan pembina untuk
fungsi keluarga yang
bersangkutan
Biologis a. menilai fungsi biologis
: Adalah sikap dan perilaku keluarga berjalan dengan
keluarga selama ini dalam baik / tidak
menghadapi risiko masalah b. mengidentifikasi
biologis, pencegahan, cara kelemahan / disfungsi
mengatasinya dan biologis dalam keluarga
beradaptasi dengan masalah c. menjelaskan dampak
biologis (masalah fisik disfungsi biologis terhadap
jasmaniah) keluarga.
Psikologis a. mengidentifikasi sikap
: Adala sikap dan perilaku dan perilaku keluarga
keluarga selama ini dalam dalam membangun
membangun hubungan hubungan psikologis
psikologis internal antar internal antar anggota
anggota keluarga. Termasuk keluarga.
dalam hal memelihara b. mengidentifikasi cara
kepuasan psikologis seluruh keluarga dalam hal
anggota keluarga dan memelihara kepuasan
manajemen keluarga dalam psikologis seluruh anggota
mengahadapi masalah keluarga
psikologis c. identifikasdi dan menilai
manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah
psikologis.
Sosial a. menilai sikap dan
: Adalah sikap dan perilaku perilaku keluarga selama ini
keluarga selama ini dalam dalam mempersiapkan
mempersiapkan anggota anggota keluarga untuk
keluarga untuk terjun ke terjun ke tangah
tengah masyarakat. Termasuk masyarakat. b. mebuat
didalamnya pendidikan formal daftar pendidikan formal
dan informal untuk dapat dan informal (termasuk
mandiri kegiatan organisasi) yang
didapat anggota keluarga
untuk dapat mandiri
ditengah masyarakat.
Ekonomi dan pemenuhan a. menilai sikap dan
kebutuhan perilaku keluarga selama ini
: Adalah sikap dan perilaku dalam usaha pemenuhan
keluarga selama ini dalam kebutuhan primer, sekunder
usaha pemenuhan kebutuhan dan tertier.
 primer, sekunder dan tertier b. menilai gaya hidup dan
prioritas penggunaan uang

G. Data Risiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga
Perilaku Sikap dan perilaku keluarga Kesimpulan pembina untuk
yang menggambarkan perilaku keluarga
perilaku tersebut
Kebersihan pribadi dan
lingkungan
Apakah tampilan individual
dan lingkungan bersih dan
terawat, bagaimana kebiasaan
perawatan kebersihannya
Pencegahan spesifik
Termasuk perilaku imunisasi
anggota keluarga, ANC,
gerakan pencegahan penyakit
lain yang telah dianjurkan (
baik penyakit menular
maupun tidak menular)
Gizi Keluarga
Pengaturan makanan
keluarga, mulai cara
pengadaan, kuantitas dan
kualitas makanan serta
perilaku terhadap diet yang
dianjurkan bagi penyakit
tertentu pada anggota
keluarga
Latihan jasmani/aktifitas fisik
kegiatan keseharian untuk
menggambarkan apakah
sedentary life cukup atau
tertaur dalam latihan jasmani.
Physical exercise tidak selalu
harus berupa olahraga seperti
sepak bola, badminton, dsb
Penggunaan pelayanan
kesehatan
Perilaku keluarga apakah
datang ke posyandu,
puskesmas, dsb untuk
preventif atau hanya kuratif,
atau kuratif ke pengobatan
komplimenter dan alternatif
(sebutkan jenisnya dan berapa
 keseringannya)
Kebiasaan / perilaku lainnya
yang buruk untuk kesehatan
Misalnya merokok, minum
alkohol, bergadang, dsb.
Sebutkan keseringannya dan
banyaknya setiap kali dan
jenis yang dikonsumsi

H. Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Keluarga

Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk
faktor pelayanan kesehatan
Pusat pelayanan kesehatan
yang digunakan oleh keluarga
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan tersebut
Tarif pelayanan kesehatan  Sangat mahal
tersebut dirasakan  Mahal
 Terjangkau
 Murah
 Gratis
Kualitas pelayanan kesehatan  Sangat baik
tersebut dirasakan  Baik
 Biasa
 Tidak memuaskan
 Buruk

Tabel 5. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri
Daerah perumahan : kumuh/ padat bersih/ berjauhan/ mewah
Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan pembina untuk
lingkungan tempat tinggal
Luas rumah : …………….x…………m2
Jumlah orang dalam satu rumah :…………….org
Luas halaman rumah : ………………………m2
Bertingkat / tidak bertingkat
Lantai rumah : tanah/ semen/ keramik/lain-lain
Dinding rumah : papan/ tembok/ kombinasi
Penerangan didalam rumah
Jendela
Listrik : ada/ tidak
Bila tidak, malam hari menggunakan…………………..
Ventilasi
Kelembapan rumah : lembab/ tidak
Bantuan ventilasi didalam rumah : ada/ tidak
 Bila ada yaitu : AC/ kipas angin/ exhaust fan
Kebersihan dalam rumah
Tata letak barang dalam rumah
Kamar mandi : ada/ tidak
Jamban : terpisah/ tidak terpisah kamar mandi
Diluar / didalam rumah
Permanen / tidak permanen
Saluran pembuangan dengan sumber air bersih : jauh/
dekat

I. Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya keterkaitan antara temuan pada
data demografi, data dinamika dengan adanya masalah faktor internal dan faktor eksternal pada
keluarga yang mempengaruhi masalah kesehtan dan merupakan dasar untuk pembinaan
keluarga.
Diagnosis Kesehatan keluarga
A. Masalah internal keluarga

B. Masalah eksternal keluarga

J. Faktor-faktor yang berperan dalam masalah kesehatan keluarga

1. Faktor pendukung
 2. Faktor penghambat

K. Rencana pembinaan kesehatan keluarga

L. Mapping kegiatan
Tabel 6. Jadwal kegiatan (disertai bukti foto/video pada saat home visit)
Minggu Hari/Tanggal Kegiatan Keterangan
I

II

III

IV