ANAK LAMPIRAN 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah).
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ...............................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

(........................................)

Cat:
Surat pernyataan diketik komputer
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK TIDAK PINDAH TUGAS DARI PEMERINTAH
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Jurusan :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya lulus seleksi
penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar formasi Tahun
2018, maka :
1. Saya bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar minimal 5
(lima) tahun sejak Terhitung Mulai Pengangkatan CPNS.
2. Selama bertugas di Pemerintah Kabupaten Kepulaun Selayar, saya tidak akan
mengurus/berusaha pindah tempat tugas dengan alasan apapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan sebagai
Calon PNS atau PNS karena memberikan keterangan palsu.

Benteng, ..............................
Yang membuat,

Materai
6000

(.......................................)

Cat:
1. Surat pernyataan diketik computer
2. *) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Pendidikan terakhir :

Jurusan :

Jabatan yang dilamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berstatus sebagai istri

kedua, ketiga dan seterusnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar tanpa ada tekanan dari

pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar , maka saya

bersedia menanggung segala resiko sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Benteng ,

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

(........................................)

Cat:
Surat pernyataan diketik computer
 ANAK LAMPIRAN I-k KEPUTUSAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 22 TAHUN 2005
TANGGAL : 16 NOVEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI DAERAH SANGAT TERPENCIL/TERPENCIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di daerah
sangat terpencil/terpencil yang ditentukan Pemerintah sekurangkurangnya 5 (lima) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

................., ...............................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

(........................................)

Cat:
Surat pernyataan diketik komputer