H.

Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan memperhatikan proses keperawatan. Dalam
mengkaji, harus memperhatikan data dasar Klien. Informasi yang didapat dari klien (sumber
data primer), data yang didapat dari orang lain (data sekunder), catatan kesehatan klien,
informasi atau laporan laboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang yang terdekat, atau
anggota tim kesehatan merupakan pengkajian data dasar. Pengumpulan data menggunakan
berbagai metode seperti observasi (data yang dikumpulkan berasal dari pengamatan),
wawancara (bertujuan mendapatkan respons dari klien dengan cara tatap muka), konsultasi,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, ataupun pemeriksaan tambahan. Manusia
mempunyai respons terhadap masalah kesehatan yang berbeda sehingga perawat harus
mengkaji respons klien terhadap masalah secara individual dengan melakukan pengkajian
sebagai berikut ini :
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
perkerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register,
diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Biasa didapatkan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat Penyakit sekarang
Serangan stroke, sering kali serangannya sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan
aktifitas, biasanya terjadi nyeri kepala, pusing, mual, bahkan kejang sampai tidak sadar,
gejala kelumpuhan separuh badan, atau gangguan pungsi otak lainnya.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontraksi oral yang lama, pengunaan obat anti koanggulan, aspirin dan kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi dan diabetes melitus.
6. Aktivitas : gejalanya adalah merasa kesulitan melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat
(nyeri/kejang otot). Tandanya adalah ganguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik
 (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum. Ganguan penglihatan dan gangguan tingkat
kesadaran.
7. Sirkulasi : gejalanya adalah riwayat jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK,
endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat hipertensi postural. Tandanya adalah hipertensi
arterial sehubungan dengan adanya emboli/malformasi vaskuler. Nadi : frekuensi dapat
bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat – obatan, efek stroke
pada pusat vasomotor). Disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis dan arteri
iliaka oarta yang abnormal.
8. Integritas Ego: gejalanya adalah peasaan tidak berdaya , putus asa. Tandanya adalah emosi
yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira. Kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
9. Eliminasi : gejalanya adalah perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria.
Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).
10. Makanan/Cairan : gejalanya adalah nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut
(peningkatan TIK) kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorakan,
disfagia. Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tandanya adalah
kesulitan menelan ( gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor risiko)
11. Neurosensori : gejalanya adalah pusing/sinkope (sebelum serangan /selama TIA), sakit
kepala; akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau suarakhnoid,
kelemahan /kesemutan /kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam
berbagai derajat pada stroke jenis yang lain); sisi yang terkena terlihat seperti ”mati/lumpuh”.
Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, (kebutaan
monokuler), penglihatan ganda(diplopia), dan gangguan yang lain. Sentuhan: hilangnya
rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan
kadang – kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah. Ganguan rasa pengecapan dan
penciuman. Tandanya adalah status mental/ tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada
tahap awal hemoragik : ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah
trombosis yang bersifat alami. Ekstremitas : kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua
jenis stroke), genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral. Afasia:
gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk
mengungkapkan kata), reseptif (afasia sensorik), yaitu kesulitan untuk memahami kata – kata
secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal dua hal diatas. Kehilangan
kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan motorik saat pasien ingin
 menggerakkannya ( apraksia). Kekakuan nukal (biasanya karena pendarahan), kejang
(biasnya karena adanya pencetus pendarahan.
12. Nyeri/Ketidaknyamanan : gejalanya adalah sakit kepala dengan intensitas berbeda – beda (
karena arteri karotis terkena). Tandanya adalah tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,
ketegangan pada otot/fasia.
13. Pernapasan ; gejalanya adalah merokok (faktor risiko). Tandanya ketidakmampuan
menelan/batuk/hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan/atau tak teratur. Suara
nafas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).
14. Keamanan : tandanya adalah motorik/ sensorik : maslah dengan penglihatan. Kesulitan dalam
menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
15. Interaksi Sosial : Tandanya adalah maslah berbicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
16. Penyuluhan/Pembelajaran : gejalanya adalah adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke
(faktor resiko), pemakaian kontraksepsi oral, kecanduan alkohol (faktor risiko).
17. Pemeriksaan Diagnostik adalah
a. Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, LED, trombosit, agregrasi trombosit, lipid, gula, asam urat,
ureum kreatinin, waktu pendarahan, waktu pembekuan, astrup, elektrolit, urin rutin.
b. Pungsi lumbal ( atas indikasi )
c. EKG
d. Radiologi : thorax, CT Scan, MRI, Arteriografi.

I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan
spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan risiko tinggi.
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah : obstruksi arteri,
peningkatan TIK, hipoksia.
2. Resiko tinggi/aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguan kerusakan
pusat pernafasan, peningkatan TIK.
3. Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler
4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan in
adekuat penurunan penyerapan nutrisi
5. Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral
6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala,
komplikasi
 J. Perencanaan Keparawatan
Perencanaan keperawatan, hal ini dilakukan untuk menanggulangi masalah dengan cara
mencegah, mengurangi, dan menghilangkan masalah. Selain itu, untuk memberikan
kesempatan pada perawat, klien, keluarga, serta orang terdekat dalam merumuskan rencana
tindakan.
Perencanaan keperawatan adalah dilaksanakan setelah menentukan tujuan apa yang akan
dilakukan.
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah : obstruksi arteri,
peningkatan TIK, hipoksia.
Tujuan : perfusi jaringan cerebral adekuat
Kriteria hasil :
a. Kesadaran composmentis
b. Tanda vital dalam batas normal
c. Penglihatan normal
d. Fungsi sensorik dan motorik meningkat.
Rencana Keperawatan :
a. Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan : tingkat kesadaran, tensi, pernafasan.
b. Observasi dan minta klien melaporkan sensasi yang tidak biasa/baru dirasakan berbeda
misalnya kesemutan, kebas, penurunan kemampuan mengerakkan jari, nyeri yang tidak
hilang.
c. Observasi dan minta klien melaporkan akibat penurunan perfusi serebral : gangguan mental
(cemas, binggung), pingsan, reaksi pupil terhadap cahaya, penglihatan kabur, nyeri kepala,
gerakan bola mata).
d. Hindari tindakan valsava manuver
e. Cegah peningkatan suhu tubuh
f. Untuk gangguan fungsi serebral : pertahankan jalan nafas yang adekuat, beri posisi head up
35 – 45 derajat (leher lurus dengan tulang belakangan), monitor status neurology dan tanda –
tanda TIK.
g. Kurangi edema dan efek – efek pada fungsi : lepaskan perhiasan dari anggota gerak yang
sakit, anjurkan untuk menggerakan anggota gerak yang sakit 2 – 4 x/jam, jika tidak ada
kontraksi indikasi.
h. Anjurkan untuk bed rest
i. Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis dan pemeriksaan
2. Resiko tinggi/aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguam kerusakan
pusat pernafasan, peningkatan TIK.
Tujuan : pola nafas efektif
Kriteria hasil :
a. Pernapasan 16 – 20 x/mnt
b. Retraksi otot pernapasan negatif
c. Pola nafas normal, bunyi nafas bersih/vesikuler
d. Saturasi O2 ≥ 95%
Rencana keperawatan :
a. Kaji status pernafasaan klien
b. Kaji penyebab ketidak efektifan pernafasaan
c. Auskultasi bidang paru dan observasi pernafasaan klien
d. Monitor hal yang berhubungan dengan pernafasan seperti : saturasi O2, AGD, pemberian O2.
e. Beri posisi kepala 15 – 45 °
f. Monitor perubahan tingkat kesadaran dan status mental
g. Monitor perubahan warna kulit, membrane mukosa, kuku (adanya sianosis)
h. Kurangi pengaruh negative seperti kecemasan dan keletihan
i. Latih nafas perlahan dan lebih efektif dan batuk efektif
j. Rubah posisi tidur tiap 2 – 4 jam
k. Pasang gudel dan suction bila perlu
l. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan.
3. Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler
Tujuan : peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal
Kriteria hasil :
a. Tampak peningkatan mobilitas
b. Kekuatan otot meningkat

Rencana keperawatan :
a. Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai
b. Cegah komplikasi imobilitas: ganti posisi, latih pernafasaan, jaga kebersihan kulit.
c. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat bila
tidak ad kontra indikasi.
d. Melakukan mobilisasi progresif
e. Ajarkan klien tindakan kewaspadaan keamanan: lindungi daerah yang mengalami penurunan
sensasi dari panas/dingin yang berlebihan, latih jatuh dan bagaimana bangun dari jatuh,
meletakkan anggota gera dengan tepat, memeriksa alat bantu yang digunakan.
f. Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan
lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah
g. Observasi status penyebab kerusakan mobilitas fisik: tingkat kerusakan neuromuskuler,
kondisi klien akibat peningkatan TIK
h. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu
i. Minimalkan perlukaan dan penekanan pada anggota tubuh yang sakit/lemah.
j. Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi
4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan
inadekuat penurunan penyerapan nutrisi
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria :
a. Porsi makan habis
b. BB dalam batas IMT(Indeks Massa Tubuh)
Rencana keperawatan :
a. Tentuakan kebutuah kalori harian yang realistis dan adekuat, k/p konsultasi pada ahli gizi
b. Timbang BB secara berkala jika mungkin
c. Kaji kemampuan menelan dan mengunyah
d. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium : HB , albumin
e. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
f. Ciptakan suasana yang membangkitkan selera makan
g. Hindari prosedur yang menyakitkan/ tidak menyenangkan sebelum makan.
h. Ajarkan dan bantu klien untuk beristirahat sebelum makan.
i. Pertahankan kebersihan mulut sebelum dan sesudah makan.
j. Anjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering
k. Motivasi klien mematuhi diet
l. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi dan pemeriksaan
5. Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral
Tujuan : klien dapat tetap berkomunikasi
Kriteria :
a. Tampak peningkatan kemampuan berkomunikasi
b. Tidak tampak frustasi
 Rencana keperawatan
a. Kaji kemampuan komunikasi klien
b. Gunakan faktor meningkatkan pendengaran dan pengertian : bicara jelas, terang dan
menghadap ke klien, ulangi kemudian persingkat jika klien tidak mengerti, gunakan sentuhan
/ gerakan untuk meningkatkan komunikasi
c. Berikan metode alternative komunikasi : gunakan kertas dan pensil, isyarat
d. Ungkapkan masalah frustasi terhadap ketidakmampuan berkomunikasi.
e. Jelaskan pentingnya kesabaran dalam berkomunikasi
f. Gunakan perantara ahli bila perlu.
6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala,
komplikasi
Tujuan : klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan.
Kriteria :
a. Klien dan keluarga dapat tahu penyebab yang terjadi yang sudah dijelaskan
b. Klien mematuhi aturan pengobatan dan perawatan
Rencana keperawatan
a. Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga
b. Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif
(kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).
c. Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga
d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan
e. Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang
dilakukan klien / keluarga.

K. Penatalaksanaan Keperawatan
Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan yang terkait dengan pelaksanaan
perencanaan yang telah dibuat dan mengacu pada rencana keperawatan dengan melibatkan
klien dan kesehatan yang lain dengan pelaksanaan.
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah : obstruksi arteri,
peningkatan TIK, hipoksia.
a. Mengkaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan : tingkat kesadaran, tensi, pernafasan.
b. Mengobservasi dan minta klien melaporkan sensasi yang tidak biasa/baru dirasakan berbeda
misalnya kesemutan, kebas, penurunan kemampuan mengerakkan jari, nyeri yang tidak
hilang.
c. Mengobservasi dan minta klien melaporkan akibat penurunan perfusi serebral : gangguan
mental (cemas, binggung), pingsan, reaksi pupil terhadap cahaya, penglihatan kabur, nyeri
kepala, gerakan bola mata).
d. Menghindari tindakan valsava manuver
e. Mencegah peningkatan suhu tubuh
f. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat, beri posisi head up 35 – 45 derajat (leher lurus
dengan tulang belakangan), monitor status neurology dan tanda – tanda TIK.
g. Mengurangi edema dan efek – efek pada fungsi : lepaskan perhiasan dari anggota gerak yang
sakit, anjurkan untuk menggerakan anggota gerak yang sakit 2 – 4 x/jam, jika tidak ada
kontraksi indikasi.
h. Menganjurkan untuk bed rest
i. Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis dan pemeriksaan
2. Resiko tinggi / aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguam kerusakan
pusat pernafasan, peningkatan TIK.
a. Mengkaji status pernafasaan klien
b. Mengkaji penyebab ketidak efektifan pernafasaan
c. Mengauskultasi bidang paru dan observasi pernafasaan klien
d. Memonitor hal yang berhubungan dengan pernafasan seperti : saturasi O2, AGD, pemberian
O2.
e. Memberikan posisi kepala 15 – 45 °
f. Memonitor perubahan tingkat kesadaran dan status mental
g. Memonitor perubahan warna kulit, membrane mukosa, kuku (adanya sianosis)
h. Mengurangi pengaruh negative seperti kecemasan dan keletihan
i. Melatih nafas perlahan dan lebih efektif dan batuk efektif
j. Merubah posisi tidur tiap 2 – 4 jam
k. Memasang gudel dan suction bila perlu
l. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan.
3. Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler
a. Mengkaji keterbatasan aktivitas yang di alamai
b. Mencegah komplikasi imobilitas: ganti posisi, latih pernafasaan, jaga kebersihan kulit.
c. Mengajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat bila
tidak ad kontra indikasi.
d. Melakukan mobilisasi progresif
e. Mengajarkan klien tindakan kewaspadaan keamanan: lindungi daerah yang mengalami
penurunan sensasi dari panas/dingin yang berlebihan, latih jatuh dan bagaimana bangun dari
jatuh, meletakkan anggota gera dengan tepat, memeriksa alat bantu yang digunakan.
f. Memberikan dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan.
Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah
g. Mengobservasi status penyebab kerusakan mobilitas fisik: tingkat kerusakan neuromuskuler,
kondisi klien akibat peningkatan TIK
h. Membantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu
i. Meminimalkan perlukaan dan penekanan pada anggota tubuh yang sakit/lemah.
j. Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi
4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan
inadekuat penurunan penyerapan nutrisi
a. Menentuakan kebutuah kalori harian yang realistis dan adekuat, k/p konsultasi pada ahli gizi
b. Menimbang BB secara berkala jika mungkin
c. Mengkaji kemampuan menelan dan mengunyah
d. Memantau hasil pemeriksaan laboratorium : HB , albumin
e. Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
f. Menciptakan suasana yang membangkitkan selera makan
g. Menghindari prosedur yang menyakitkan/ tidak menyenangkan sebelum makan.
h. Mengajarkan dan bantu klien untuk beristirahat sebelum makan.
i. Mempertahankan kebersihan mulut sebelum dan sesudah makan.
j. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering
k. Memotivasi klien mematuhi diet
l. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi dan pemeriksaan

5. Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral

Pelaksanaan
a. Mengkaji kemampuan komunikasi klien
b. Menggunakan faktor meningkatkan pendengaran dan pengertian : bicara jelas, terang dan
menghadap ke klien, ulangi kemudian persingkat jika klien tidak mengerti, gunakan sentuhan
/ gerakan untuk meningkatkan komunikasi
c. Memberikan metode alternative komunikasi : gunakan kertas dan pensil, isyarat
d. Mengungkapkan masalah frustasi terhadap ketidakmampuan berkomunikasi.
e. Menjelaskan pentingnya kesabaran dalam berkomunikasi
f. Menggunakan perantara ahli bila perlu.
6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala,
komplikasi
a. Mengkaji tingkat pengetahuan klien / keluarga
b. Mengidentifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan
efektif (kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).
c. Memberikan dan menfasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga
d. Memberikan pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut
kesehatan yang dilakukan klien / keluarga.
L. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan untuk respons klien
terhadap intervensi keperawatan serta sebatas mana tujuan / kriteria hasil sudah tercapai.
Tujuan perawat melakukan evaluasi adalah menentukan kemampuan klien dalam mencapai
tujuan yang telah di tentukan dan menilai efektivitas rencana keperawatan
1. Perfusi jaringan cerebral adekuat
2. Pola nafas efektif
3. Peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal
4. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
5. Klien dapat tetap berkomunikasi
6. Klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan.

BAB III
TINJAUAN KASUS
 Pada BAB ini penulis menguraikan kasus yang dimulai dari pengkajian sampai evaluasi,
penulis mulai pengkajian pada tanggal 22 Desember sampai dengan 24 Desember 2014,
dengan kasus Stroke Iskemik, di Ruang Dahlia RSUD Tarakan Jakarta.
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Klien Bernama Ny. M, berumur 62 tahun, jenis kelamin perempuan, status menikah, agama
Islam, suku Betawi. Pendidikan terakhir klien SMA, bahasa yang digunakan klien setiap hari
bahasa Indonesia. Pekerjaan klien ibu rumah tangga, Alamat Kampung Sanggrahan Rt
010/005 Jakarta Barat.
Klien masuk ke RSUD Tarakan Jakarta, tanggal 20 Desember 2014, Pukul 09.30 WIB, Pada
tanggal 21 Desember 2014, Pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang Dahlia, No. Register 01-
22-75-33, dengan diagnosa medis Stroke Iskemik.

2. Resume
Klien Ny. M, berumur 62 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan Jakarta Bersama keluarga,
pada tanggal 20 Desember 2014, pukul 09.30 WIB, dengan keluhan badan terasa lemas tidak
mampu untuk duduk atau berdiri sendiri tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan.
Tindakan yang dilakukan yaitu mengobservasi TTV, TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr :
21 x/menit, S : 36,5 0C, infuse Ring Asering/ 12 jam, Diagnosa Medis Stroke Iskemik. Obat-
obat yang didapatkan yaitu Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg, Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam
3 x 3 gram. Hasil laboratorium pada tanggal 22 Desember 2014, yaitu Hb 12,5 g/dl, Ht 34,8
vol%, Eritrosit 4,07 Juta/ul, Leokosit 8550 /ul, Trombosit 234000/ul, Ureum 45 mg/dl,
Kreatinin 1,16 mg/dl, GDS 376 mg/ dl. Pada tanggal 21 Desember 2014 pukul 19.00 WIB,
klien pindah keruang Dahlia, saat perawat ruangan melakukan pengkajian didapatkan data
TTV : TD : 150 / 90 mmHg, N : 84 x/ menit, S : 36,5 C, Rr : 21 x/menit, Klien terlihat lemah,
kesadaran compos mentis, kaki kanan dan tangan kanan lemas dan tidak dapat digerakan.
Obat- obat yang didapatkan Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg, Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam
3 x 3 gram.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien datang ke RSUD Tarakan dengan Keluhan badan terasa lemas tidak mampu untuk
duduk atau berdiri sendiri tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan. Factor pencetus
klien, darah tinggi yang meningkat akibat emosi yang tidak terkontrol dan Diabetes Melitus,
Timbulnya keluhan pada klien secara bertahap, lama keluhan yang dirasakan ± 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, upaya untuk mengatasi penyakit yang diderita klien, keluarga
klien mengajak klien untuk berobat ke RSUD Tarakan Jakarta.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Riwayat penyakit sebelumnya klien mempunyai riwayat Hipertensi dan Dm ± 3 bulan,
riwayat alergi tidak ada, riwayat pemakaian obat captropil 2 x 25 mg.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

hipertensi

Keterangan :
= laki-laki meniggal
= perempuan meniggal
= laki-laki
= perempuan
= klien
…….. = tinggal satu rumah
Klien anak kedua dari lima bersaudara, klien mempunyai enam orang anak, Klien tinggal
serumah dengan suami dan dua orang anak yang pertama sudah menikah dan anak ke enam
belum menikah.
d. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga klien adalah ayahnya yang
menjadi factor resiko hipertensi dan Dm
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
 34

Orang yang terdekat dengan klien yaitu suami dan anaknya, interaksi dengan keluarga baik,
pembuat keputusan dianggota keluarga yaitu suami, klien mengatakan bila ada masalah pada
anggota keluarga klien selalu dimusyawarahkan kepada angota keluarga terutama suami dan
anaknya. Dampak penyakit klien dengan keluarga klien sedih, masalah yang mempengaruhi
klien, klien mengatakan tidak bias beraktifitas seperti biasanya, mekanisme koping terhadap
stress, klien mengatakan dengan cara pemecahan masalah, persepsi klien terhadap
penyakitnya, hal yang dipikirkan klien saat ini, klien ingin cepat sembuh, harapan setelah
menjalanin perawatan klien ingin cepat sembuh, dan mengikuti pengobatan di rumah sakit.
perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit, klien tidak dapat beraktifitas seperti biasa dan
dibantu keluarga. System nilai kepercayaan, nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan,
klien mengatakan selalu berdoa kepada allah swt agar diberi kesembuhan. Kondisi
lingkungan rumah klien bersih, nyaman lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan
keluarganya yaitu klien tinggal didekat jalan raya ( berisik) dan banyak polusi kendaraan.
f. Pola Kebiasaan klien sebelum sakit atau sebelum di rumah sakit
1) Pola nutrisi Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 x/ hari, nafsu makan klien baik, setiap
makan klien menghabiskan 1 porsi makan. Klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak
disukai dan makanan yang membuat alergi. Pantangan bagi klien adalah makanan yang
mengandung garam mengandung lemak, makanan diit tidak ada dan penggunaan obat-obatan
sebelum makan tidak ada. Pengunaan alat bantu ( NGT dll) tidak ada atau tidak
mengunakanya.
2) Pola eleminasi frekuensi buang air kecil 2 x/hari, warna kuning jernih, klien mengatakan
tidak ada keluhan pada saat buang air kecil klien tidak ada keluhan. Pengunaan alat bantu (
NGT dll) tidak mengunakan. Frekuensi buang air besar klien 2 x/hari, waktu tidak tentu,
warna kuning kecoklatan, konsistensi buang air besar padat. Keluhan buang air besar tidak
ada keluhan. Pengunaan laxatif tidak ada.
3) Pola personal Hygiene frekuensi klien saat mandi 3 x/hari, waktu mandi pada pagi dan sore
hari, frekuensi oral hygiene 3 x/hari waktunya pagi hari dan sore hari, mengunakan shampo.
4) istirahat dan tidur lama tidur siang 2 jam/hari, dan lama tidur pada malam hari adalah 8
jam/hari. Adapun kebiasaan klien sebelum tidur adalah berdoa.
5) Pola aktivitas dan latihan klien tidak bekerja, klien berolah raga tidak ada, frekuensi olahraga
tidak melakukan, keluhan dalam beartifitas , klien mengatakan tidak ada keluhan.
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien mengatakan tidak ada riwayat merokok,
minum minuman keras/NAPZA tidak mengkonsumsi.

4. Pengkajian Fisik
a. Saat dilakukan pemeriksaan fisik umum didapatkan berat badan sebelum masuk rumah
sakit 54 kg, dan setelah sakit 53 kg, tinggi badan 160 cm, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi
84 x/menit, frekuensi nafas 21 x/menit, suhu tubuh 36.50 C, keadaan umum klien tampak
sakit sedang dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem Penglihatan, Posisi mata klien simetris, kelopak mata klien normal, pergerakan bola
mata klien simetris, konjungtiva klien anemis, kornea klien normal, sklera klien ikterik, pupil
saat diberikan cahaya pupil mengecil (isokor), otot mata klien tidak ada kelainan, fungsi
penglihatan baik dan focus terhadap sasarannya, tanda-tanda radang tidak ada, klien
mengatakan tidak memakai kaca mata/ lensa kontak, reaksi terhadap cahaya positif.
c. Sistem Pendengaran, daun telinga klien kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen pada
telinga klien, kondisi telinga tengah normal, cairan dari telinga tidak ada, tinitus tidak ada dan
fungsi pendengaran normal.
d. Sistem Wicara pada sistem wicara klien mengalami velo.
e. Sistem Pernafasan, Jalan nafas klien bersih, klien tidak mengunakan alat bantu pernafasan,
frekuensi nafas klien 21 x/menit, irama nafas klien teratur, klien bernafas spontan, kedalaman
nafas dalam, klien mengatakan tidak ada batuk, sputum tidak ada, tidak ada darah, klien
tidak mengunakan alat bantu pernapasan
f. Sistem Kardiovaskuler, frekuensi nadi 84 x/menit, irama teratur, tekanan darah 150/90
mmHg, distensi vena jugularis kanan dan kiri tidak ada, temperatur kulit hangat, warna kulit
kemerahan, pengisian kapiler < 3 detik, tidak terdapat oedem pada tungkai bawah sebelah
kiri, kecepatan denyut nadi apikal 84 x/menit, irama teratur dan tidak ada kelainan bunyi
jantung. Klien mengatakan ada riwayat penyakit jantung dan sakit dada pada saat beraktivitas
yang berat.
g. Sistem Saraf Pusat, klien mengatakan sakit kepala, kesadaran klien compos mentis,
Glasgow Coma Scale : 15 ( E : 4 M : 6 V : 5) dan tidak ada peningkatan tekanan intrakranial
pada klien (muntah proyektil, nyeri kepala hebat, pupil isokor). Sistem persyarafan cranial,
kelumpuhan ekstremitas pada tangan kanan dan kaki kanan. Reflek fisiologis tidak normal
pada tangan kanan dan kaki kanan. Reflek patologis pada tangan kanan dan kaki kanan.
h. Sistem Pencernaan, keadaan mulut klien tidak ada caries, tidak menggunakan gigi palsu,
klien tidak ada stomatitis. Lidah klien tampak kotor, saliva normal, klien tidak ada muntah,
 klien mengatakan tidak ada nyeri pada bagian perut, bising usus klien 18 x/menit, tidak ada
diare dan konstipasi padat. Saat dilakukan palpasi abdomen lembek dan hepar tidak teraba.
i. Sistem Endokrin, pada kelenjar thyroid tidak mengalami pembesaran seperti (exoptalmus,
diaporesis, tumor) nafas klien tidak berbau keton dan klien tidak ada luka.
j. Sistem Integumen, turgor kulit klien elastis, dengan temperatur 36,50 C, warna kulit klien
kemerahan, keadaan kulit baik, tidak terdapat kelainan kulit pada klien. Keadaan rambut
klien baik dan bersih.
k. Sistem Muskoloskeletal, klien mengatakan kesulitan dalam pergerakan yaitu pada tangan
dan kaki kanan, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi. Pada ekstremitas atas dan bawah
sebelah kanan. Kelainan struktur tulang belakang tidak ada.
l. Data Tambahan ( pemahaman tentang penyakit)
Keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang pengobatan penyakit yang diderita klien.
Keluarga selalu bertanya-tanya, meminta informasi dan penjelasan dari dokter dan perawat,
klien tampak menyimak penjelasan yang di berikan dokter dan perawat.

5. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan darah tanggal 22 Desember 2014.
Hematologi Hasil Nilai Normal
HB 12,5 13 – 18 /dl
HT 41,8 40 – 52 %
Eritrosit 4,07 4,3 – 6,0 juta/ul
Leukosit 8550 4.800 – 10.800 u/l
Trombosit 234000 150.000 – 400.000 u/l
Ureum 45 20 – 50 mg
Kreatinin 1,3 0,5 – 1,5 mg
Asam urat 3,7
Kolestrol 233

6. Penatalaksanaan ( Therapi/ pengobatan termasuk diet)

Klien dapat therapy infuse : Ring As 500 mg/12 jam,
Obat-obat yang didapat klien : Metformin 3 x 500 Mg,
Cpg 1 x 75 Mg ( Tablet)
 Ksr 2 x 1 Mg,
Piracetam 3 x 3 gram
7. Data Fokus
Hasil pengkajiaan tanggal 22 Desember 2014, penulis mengumpulkan data-data pengkajian
dalam bentuk data fokus yang terdiri data subjektif dan data objektif.
Data Subyektif: Klien mengatakan: Tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan, Pusing,
Badan terasa lemas, aktifitas sehari- hari dibantu keluarga, personal hygiene ( mandi, BAB,
BAK) dibantu keluarga, klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti mengenai
perawatan penyakit yang diderita klien.
Data Obyektif: Klien tampak: Kesadaran composmentis, lemah, kelumpuhan tangan dan
kaki kanan, kekuatan otot tangan dan kaki kanan klien 0, dibantu keluarga (makan, mandi,
BAB, BAK) dibantu keluarga, klien dan keluarga tampak bingung saat ditanya mengenai
penyakit stroke. Hasil pemeriksaan TTV : TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21
x/menit, Suhu : 36,50C, terpasang IVFD Ring As 500 Ml/12 jam,

Kekuaatan Otot : 0000 5555

0000 5555

8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Ds : Klien mengatakan : Perubahan perfusi Penurunan aliran
a. Lemah jaringan serebral darah obstruksi
b. Pusing arteri
Do : Klien tampak
a. Keadaan klien sedang, kesadaran
compos mentis
b. Paralisis tangan dan kaki kanan
c. Observasi TTV:
TD :150/90 mmHg
N : 84 x/menit
Rr : 21 x/menit
S : 36,5 0C

a.
 2 Ds : Klien mengatakan Keterbatasan aktifitas Kelemahan
a. Lemas dan merawat diri neoromuskuler
b. Tangan dan kaki kanan tidak dapat
digerakan
c. Aktifitas sehari-hari seperti makan
dan minum dibantu keluarga
d. Personal hygiene (Mandi, BAK,
BAB) dibantu keluarga
Do : Klien tampak
a. Lemah
b. Paralisis tangan dan kaki kanan
c. Kekuatan otot tangan dan kaki
kanan klien masih 0
d. Dibantu oleh keluarga ( makan,
minum, BAB, BAK) dibantu
keluarga
3 Ds : Klien mengatakan Kurang pengetahuan Tentan kondisi dan
a. Klien dan keluarga mengatakan pengobatan,
kurang mengerti mengenai prawatan,
perawatan penyakit yang diderita rehabilitasi, tanda
klien dan gejala
komplikasi
Do: Klien tampak
a. Klien dan keluarga tampak bingung
saat ditanya mengenai penyakit
stroke

B. Diagnose Keperawatan
Setelah penulis melakukan pengkajian tahap berikutnya yang penulis lakukan adalah
membuat diagnosa keperawatan, sesuai kondisi klien dari hasil pengkajian yang telah
dilakukan, adapun diagnosa keperawatan yang penulis temukan pada klien Ny. M adalah tiga
diagnosa keperawatan pada tanggal 22 Desember sampai dengan 24 Desember 2014 sebagai
berikut :
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan penurunan aliran darah obstruksi/bekuan arteri.
2. Keterbatasan aktifitas dan merawat diri berubungan dengan kelemahan neoromuskuler
3. Kurang pengetauan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitas, tanda dan gejala
komplikasi.

C. Perencana, Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

1. Perubahan perfusi serebral berhubungan penurunan aliran darah obstruksi/bekuan arteri
ditandai dengan :
Data Subjektif : Klien mengatakan lemas, pusing
Data Objektif : Klien tampak kelumpuhan tangan dan kaki kanan, lemah, kesadaran
compomentis, TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36.5 0C, Rr : 21 x/menit.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan perubahan perfusi
jaringan serebral adekuat.
Kriteria Hasil :
a. Kesadaran composmentis
b. Tanda vital dalam batas normal
c. Penglihatan normal
d. Fungsi sensorik dan motorik meningkat.
Rencana Keperawatan :
a. Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan : tingkat kesadaran,
b. Obsrvasi tanda – tanda vital
c. Observasi dan minta klien melaporkan sensasi yang tidak biasa/baru dirsakan berbeda
misalnya kesemutan, kebas, penurunan kemampuan mengerakkan jari, nyeri yang tidak
hilang.
d. Observasi dan minta klien melaporkan akibat penurunan perfusi serebral : gangguan mental
(cemas, binggung), pingsan, reaksi pupil terhadap cahaya, penglihatan kabur, nyeri kepala,
gerakan bola mata).
e. Cegah peningkatan suhu tubuh
f. Untuk gangguan fungsi serebral : pertahankan jalan nafas yang adekuat, beri posisi head up
35 – 45 derajat (leher lurus dengan tulang belakangan), monitor status neurology dan tanda –
tanda TIK.
g. Kurangi edema dan efek – efek pada fungsi : lepaskan perhiasan dari anggota gerak yang
sakit, anjurkan untuk menggerakan anggota gerak yang sakit 2 – 4 x/jam, jika tidak ada
kontraksi indikasi.
h. Anjurkan untuk bed rest
i. Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis dan pemeriksaan
Pelaksanaan
Tanggal 22 Desember 2014
Pukul 09:30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital TD : 150/90 mmHg, N : 84x/menit, Rr :
21 x/menit, S : 36 0C. Pukul 10:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran
compesmentis, keadaaan sakit sedang, klien mengatakan pusing, lemas, tangan dan kaki
kanan tidak dapat digerakkan. Pukul 11:30 WIB mengobservasi keadaan klien, klien
mengatakan pusing, dan lemas serta menganjurkan klien istirahat. Pukul 13:00 WIB
mengobservasi TTV TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21 x/menit, S : 36 0C.
Evaluasi
Tanggal 22 Desember 2014, Pukul 14:00 WIB
S : Klien mengatakan lemas, pusing.
O: kesadaran composmentis, klien masih tampak lemah, TD: 150/ 90 mmHg, N: 84 x/ menit,
RR: 21 x/ menit, S: 360C,
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dipertahankan
a. Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan serebral: tingkat kesadaran
b. Observasi tanda – tanda vital
c. Anjurkan menggerakkan anggota badan yang sakit 2 – 4 x/jam
d. Anjurkan untuk bad rest
e. Kolaborasi dengan dokter dalam penaganan medis dan pemeriksaan.
Pelaksanaan
Tanggal 23 Desember 2014
Pukul 09.30 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, keadaaan umum
sakit sedang, klien mengatakan pusing, lemas, Pukul 09.50 WIB, mengukur vital sign, TD:
140/90 mmHg, N: 80 x/ menit, RR: 21 x/ menit, S: 36,40C. Pukul 13:00 WIB, memberikan
obat Metformin 3 x 500 mg melalui bolus, obat masuk dengan lancar. Pukul 13:15 WIB
menganjurkan untuk istirahat/ bed rest. Pukul 14:00 WIB mengobservasi keadaan klien,
kesadaran compesmentis, sakit sedang, masih pusing, lemas.
Evaluasi
 Tanggal 23 Desember 2014, Pukul 14:15 WIB
S : Klien mengatakan lemas, dan masih pusing.
O: Kesadaran composmentis, klien masih tampak lemah, TD: 140/ 90 mmHg, N: 84 x/ menit,
RR: 20 x/ menit, S: 36,40C,
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dipertahankan
a. Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan serebral: tingkat kesadaran
b. Observasi tanda – tanda vital
c. Anjurkan menggerakkan anggota badan yang sakit 2 – 4 x/jam
d. Anjurkan untuk bad rest
e. Kolaborasi dengan dokter dalam penaganan medis dan pemeriksaan
Pelaksanaan
Tanggal 24 Desember 2014
Pukul 09.00 WIB, mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, klien mengatakan
sudah tidak pusing dan tidak lemas. Pukul 08.20 WIB, mengatur posisi klien sehingga kepala
lurus dengan leher dan badan pasien. Pukul 09:30 WIB, mengukur vital sign klien, TD: 140/
90 mmHg, N: 83 x/ menit, RR: 21x/ menit, S: 36,50C. Pukul 13.00 WIB memberikan obat
Metformin 3 x 500 mg, obat masuk dengan lacar. Pukul 14:00 WIB mengobservasi keadaan
klien, kesadaran compesmentis, klien mengatakan tangan dan kaki kanan masih lemas dan
belum bisa digerakan, pusing berkurang dan masih lemas.
Evaluasi
Tanggal 24 Desember 2014, Pukul 14:30 WIB
S : Klien mengatakan tidak lemas, sudah tidak pusing, tangan dan kaki kanan masih lemas dan
belum bisa digerakan.
O: Klien masih tampak lemah, TD: 140/ 90 mmHg, N: 83 x/ menit, RR: 21 x/ menit, S: 36,50C,
kesadaran composmentis,tangan kiri klien mulai bisa diangkat tapi masih lemas.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.
a. Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan serebral: tingkat kesadaran
b. Observasi tanda – tanda vital
c. Anjurkan menggerakkan anggota badan yang sakit 2 – 4 x/jam
d. Anjurkan untuk bad rest
e. Kolaborasi dengan dokter dalam penaganan medis dan pemeriksaan
2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, ditandai dengan:
 Data subyektif: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak
dapat digerakkan, lemas, aktivitas sehari-hari (makan) dibantu keluarga, Personal Hygiene
(mandi, BAB, BAK) dibantu keluarga tidak mampu mengenakan/ melepaskan pakaian.
Data obyektif: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0, aktivitas dibantu oleh
keluarga, dibantu keluarga saat duduk/ berdiri, (mandi, BAK, BAB) dibantu keluarga.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan peningkatan
mobilitas sampai dengan maksimal.
Kriteria hasil :
a. Tampak peningkatan mobilitas
b. Kekuatan otot meningkat
Rencana keperawatan :
a. Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai
b. Cegah komplikasi imobilitas: ganti posisi, latih pernafasaan, jaga kebersihan kulit.
c. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat bila
tidak ad kontra indikasi.
d. Melakukan mobilisasi progresif
e. Ajarkan klien tindakan kewaspadaan keamanan: lindungi daerah yang mengalami penurunan
sensasi dari panas/dingin yang berlebihan, latih jatuh dan bagaimana bangun dari jatuh,
meletakkan anggota gera dengan tepat, memeriksa alat bantu yang digunakan.
f. Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan
lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah
g. Observasi status penyebab kerusakan mobilitas fisik: tingkat kerusakan neuromuskuler,
kondisi klien akibat peningkatan TIK
h. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu
i. Minimalkan perlukaan dan penekanan pada anggota tubuh yang sakit/lemah.
j. Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi
Pelaksanaan :
Tanggal 22 Desember 2014
Pukul 09.30 WIB mengukur TTV TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21x/menit, S :
36 0C. Pukul 10:00 WIB, klien mengkaji kemampuan klien, klien belum mampu
menggerakkan tangan dan kaki kanan, kuku tangan dan kaki panjang, aktivitas sehari – hari
di bantu penuh oleh keluarga. Pukul 13:00 WIB, mengobservasi TTV TD : 150/90 mmHg, N
: 84 x/menit, Rr : 20 x/menit, S : 360C.
Evaluasi
 Tanggal 22 Desember 2014, Pukul 14:30 WIB
S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, duduk masih dibantu
keluarga, aktifitas sehari-hari bantu penuh oleh keluarga.
O: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kiri 5-5-5-5 dan kekuatan otot tangan dan kaki
kanan 0-0-0-0, duduk masih dibantu keluarga, aktivitas sehari – hari di bantu penuh oleh
keluarga.
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan
a. Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai
b. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat
c. Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan
lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah
d. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu
e. Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi.

Pelaksanaan
Tanggal 23 Desember 2014
Pukul 09.15 WIB mengobservasi keadaan klien, klien mengatakan masih lemas, tangan dan
kaki kanan belum dapat digerakkan, Pukul 09:30 WIB melakukan latihan rentang gerak pasif
pada klien, klien tampak tenang. Pukul 10.00 WIB melatih keluarga dalam melakukan latihan
rentang gerak pasif, keluarga tampak mengamati setiap gerakan dan sedikit tahu
melakukannya. Pukul 11:00 WIB mengukur tanda – tanda vital klien TD: 140/90 mmHg, N:
84 x/ menit, RR: 20 x/ menit, S: 36,40C. Pukul 12:15 WIB mendekatkan makanan yang
disediakan, klien makan masih dibantu keluarga.
Evaluasi :
Tanggal 23 Desember 2014, Pukul 14:15 WIB
S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, duduk dibantu keluarga,
aktifitas sehari-hari (makan) masih dibantu minimal.
O: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0-0-0 dan kekuatan otot tangan dan
kaki kiri 5-5-5-5, duduk dibantu keluarga, aktivitas (makan) masih di bantu minimal.
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
a. Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai
b. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat.
c. Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan
lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah
d. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu
e. Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi.
Pelaksanaan
Tanggal 24 Desember 2014
Pukul 09.20 WIB, mengobservasi keadaan klien, kesadaran compermentis, klien mengatakan
sudah oral hygiene, BAK di bantu penuh oleh keluarga, tangan kanan dan kaki kanan belum
dapat digerakan, Pukul 09.40 WIB menganjurkan keluarga agar membantu klien dalam
pergerakan ROM, keluarga tampak membantu klien. Pukul 10.15 WIB mengkaji kemampuan
klien, klien tampak duduk dibantu keluarga. Pukul 11.00 WIB mengukur TTV TD: 150/ 90
mmHg, N: 83 x/ menit, RR: 21x/ menit, S: 36,50C. Pukul 12.30 WIB menganjurkan Keluarga
klien untuk mengajarkan klirn melakukan latihan gerak aktif dan pasif, klien mengatakan
akan melakukannya.

Evaluasi:
Tanggal 24 Desember 2014, Pukul 14:30 WIB
S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, mampu untuk duduk
walau masih dibantu, aktifitas sehari-hari (makan) dibantu minimal, BAB dan BAK di bantu
penuh oleh keluarga.
O: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kiri 5-5-5-5 dan kekuatan otot tangan dan kaki
kanan 0-0-0-0, aktivitas (makan) dengan bantuan minimal.
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
a. Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamin
b. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat
c. Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan
lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah
d. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu
e. Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi.
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala,
komplikasi, ditandai dengan
Data Subyektif : Klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti mengenai perawatan
penyakit yang diderita klien
Data Obyektif : Klien dan keluarga tampak bingung saat ditanya mengenai penyakit stroke
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dan
keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan.
Kriteria Hasil :
a. Klien dan keluarga dapat tahu penyebab yang terjadi yang sudah dijelaskan
b. Klien mematuhi aturan pengobatan dan perawatan
Rencana keperawatan
a. Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga
b. Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif
(kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).
c. Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup untuk klien dan keluarga
d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan
e. Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang
dilakukan klien / keluarga.
f. Jelaskan / ajarkan tentang : perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi, pengobatan,
dan kondisi ( kolaborasi dengan dokter).
Pelaksnana
Tanggal 22 Desember 2014
Pukul 09.30 WIB, mengobservasi tanda – tanda vital TD : 150/90 mmHg, N : 84x/menit, Rr :
21 x/menit, S : 36.50C. Pukul 10:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran
compesmentis, mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, klien dan keluarga tidak
mengerti tentang penyakit stroke dan cara perawatannya.
Evaluasi
Tanggal 22 Desember 2014, Pukul 14:15 WIB
S : Klien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab dan perawatan stroke
O : Klien dan keluarga tampak masih binggung
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dipertahankan
a. Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga
 b. Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif
(kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).
c. Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga
d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan
e. Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang
dilakukan klien / keluarga.
Pelaksanaan
Tanggal 23 Desember 2014
Pukul 09.15 WIB mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, klien dan keluarga hanya
mengetahui cara perawatan stroke yaitu dengan menggenggam bola pada tangan yang tidak
dapat digerakkan. Pukul 10.35 WIB menjelaskan pada klien dan keluarga mengenai
perawatan stroke, klien dan keluarga menyimak penjelasan perawat. Pukul 13.15 WIB
menganjurkan pada klien dan keluarga untuk bertanya, memberikan pertanyaan pada klien
dan keluarga, klien dan keluarga mampu menjawab pertanyaan. Pukul 14.00 WIB
memberikan reinforcement positif atas jawaban klien dan keluarga, klien dan keluarga
tampak senang.

Evaluasi
Tanggal 23 Desember 2014, pukul 14:15 WIB
S : Klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti mengenai cara perawatan stroke.
O : Klien dan keluarga tampak menjawab 50% pertanyaan yang diajukan oleh perawat,
mendemonstrasikan Rom baik aktif atau pasif dengan baik.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan
a. Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga
b. Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif
(kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).
c. Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga
d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan
e. Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang
dilakukan klien / keluarga.
 Pelaksanaan
Tanggal 24 Desember 2014
Pukul 09.15 WIB mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, klien dan keluarga
mengetahui cara perawatan stroke yaitu latihan rentang gerak. Pukul 10.35 WIB menanyakan
kembali pengertian, penyebab dan komplikasi stroke, klien dan keluarga bisa menjawab
dengan baik. Pukul 13.15 WIB menganjurkan pada klien dan keluarga untuk bertanya,
memberikan pertanyaan pada klien dan keluarga, klien dan keluarga mampu menjawab
pertanyaan.
Evaluasi
Tanggal 24 Desember 2014, pukul 14:30 WIB
S : Klien dan keluarga mengatakan telah paham mengenai cara perawatan stroke.
O : Klien dan keluarga tampak menjawab 80% pertanyaan yang diajukan oleh perawat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan

BAB IV
PEMBAHASAN

BAB ini penulis akan membahas mengenai permasalahan atau kesenjangan yang terjadi
selama melakukan asuhan keperawatan langsung terhadap Ny. M dengan kasus Stroke
Iskemik di Ruang Dahlia RSUD Tarakan Jakarta. Dalam bab ini penulis membandingkan
antara teori yang ada pada literature dengan kasus yang ditemukan pada klien. Selain itu
penulis juga membahas mengenai faktor pendukung dan faktor penghambat, yang penulis
temukan pada saat melakukan asuhan keperawatan pada Ny. M, serta alternatif pemecahan
masalah yang penulis berikan selama melakukan asuhan keperawatan pada tiap tahap
keperawatan.

A. Pengkajian Keperawatan
Pada tahap pengkajian penulis menggunakan format pengkajian yang diawali pengumpulan
informasi dan data dasar berupa data subyektif dan data obyektif yang sesuai dengan
pengkajian. Sedangkan data obyektif dan data penunjang diperoleh melalui interaksi dengan
klien.
 Penyebab Stroke Iskemik dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu reversible dan non
reversible, kemungkinan penyebab stroke Iskemik yang reversible yaitu faktor yang tidak
dapat diubah faktor tersebut adalah jenis kelamin, ras, dan keturunan. faktor lain yang
menyebabkan stroke Iskemik non reversible yaitu faktor resiko yang dapat di ubah seperti
hipertensi, penyakit jantung, kebiasaan merokok, alkohol, obesitas, penyalagunaan obat,
diabetes meletus. Adanya keterangan dari klien yang mengatakan bahwa klien stroke karena
mempuyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Untuk memastikan penyebab pasti stroke
Iskemik yang dialami Ny. M perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain yaitu foto Thorax,
CT-Scan dan EKG.

Tanda dan gejala teori kelemahan dan kelumpuhan dari otot , hilangnya perasaan pada
permukaan tubuh, kesulitan bicara, gangguan pandangan, pusing, nyeri kepala dan
Menurunnya kesadaran bahkan sampai hilang kesadaran. sedangkan tanda dan gejala yang
muncul pada klien Ny. M, Pusing, lemas, paralisis tangan dan kaki kanan, keadaan lemah,
riwayat penyakit hipertensi, tekanan darah meningkat, selebihnya tanda-tanda tidak
ditemukan.

Faktor pendukung hampir semua informasi dapat dikumpulkan karena adanya kerjasama
yang baik diantara klien dan keluarga didalam memberikan informasi yang dibutuhkan.
Penulis tidak menemukan faktor penghambat karena klien dan keluarga sangat kooperatif
saat melakukan pengkajian dan terbina hubungan saling percaya antara perawat ruangan dan
tenaga kesehatan lainnya sehingga penulis dapat memperoleh data-data yang dibutuhkan.

B. Diagnosa Keperawatan
Pada literatur/ teori ditemukan 6 diagnosa keperawatan pada klien Stroke Iskemik yaitu
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah, obstruksi arteri,
peningkatan TIK, hipoksia. Resiko tinggi/ aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan gangguan kerusakan pusat pernafasan, peningkatan TIK, Keterbatsaan aktivitas dan
merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, Resiko tinggi nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan in adekuat penurunan
penyerapan nutrisi, Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral
dan Kurang terpaparnya informasi mengenai perawatan stroke. Sedangkan pada kasus
ditemukan 3 diagnosa yaitu Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan
 aliran darah : obstruksi arteri, Keterbatasaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan
kelemahan neuromuskuler dan Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan,
rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi.

Diagnosa yang ada pada teori tetapi tidak ditemukan pada kasus ada 3 diagnosa yaitu Resiko
tinggi / aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguan kerusakan pusat
pernafasan, peningkatan TIK, diagnosa ini tidak muncul karena klien tidak sesak nafas, Rr
21x/mnt , bunyi nafas vesikuler, tidak kaku kuduk. Diagnosa kedua Resiko tinggi nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan inadekuat penurunan
penyerapan nutrisi, diagnosa ini tidak dimunculkan karena klien tidak mual, porsi makanan
dihabiskan, nafsu makan klien baik, perut tidak kembung. Diagnosa ketiga gangguan
komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral, diagnosa ini tidak muncul karena
klien berbicara dengan normal/ tidak velo, suara yang dikeluarkan jelas.

Diagnosa pada teori yang ditemukan pada kasus ada 3 diagnosa yaitu Perubahan perfusi
jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah, diagnosa ini penulis munculkan
karena klien merasa lemas dan pusing. Diagnosa kedua keterbatsaan aktivitas dan merawat
diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, diagnosa ini penulis munculkan karena
klien mengalami kelumpuhan tangan dan kaki kanan, tekanan darah meningkat, lemas serta
perawatan diri klien kurang . Diagnosa ketiga kurang pengetahuan tentang kondisi,
pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi, penulis angkat
sebagai klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti mengenai perawatan penyakit yang
diderita klien.

Dalam menegakkan diagnosa keperawatan, penulis tidak mendapatkan hambatan karena

diagnosa yang ditegakkan sesuai dengan teori Stroke Iskemik, serta dengan adanya faktor
pendukung yaitu adanya kerjasama yang baik antara keluarga klien dan perawat sehingga
penulis dapat merumuskan diagnosa keperawatan.

C. Perencanaan Keperawatan
Dalam membuat perencanaan dilakukan langkah-langkah sesuai kondisi dan kebutuhan klien
sesuai dengan Asuhan Keperawatan sesuai dengan teori Stroke Iskemik yaitu
memprioritaskan masalah yang muncul pada klien, kemudian langkah selanjutnya adalah
 menetapkan waktu yang lebih spesifik untuk masing-masing diagnosa, menyesuaikan kondisi
yang mungkin bisa dicapai oleh klien dalam waktu yang lebih spesifik.

Pada tahap penetapan tujuan dari kriteria hasil terdapat kesenjangan antara teori dan kasus.
Pada teori tidak dialokasikan waktu, sedangkan pada kasus ditetapkan waktu dan pencapaian
tujuan yaitu 3 x 24 jam yakni berfokus pada kebutuhan sesuai dengan kondisi klien,
kemampuan perawat serta kelengkapan alat-alat dan adanya kerjasama dengan klien,
keluarga dan perawat ruangan yang menjadi faktor pendukung.

D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan diagnosa dilakukan 3 x 24 jam untuk semua diagnosa. Dalam
melakukan tindakan penulis berfokus pada perencanaan yang dibuat sesuai kondisi dan
kebutuhan klien, karena ada kesenjangan antara teori dan kasus. Penulis bekerjasama dengan
perawat ruangan dalam melakukan Asuhan Keperawatan dan pendokumentasian semua
tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Untuk secara keseluruhan semua diagnosa sudah dilaksanaan sesuai perencanaan

yang dibuat sesuai kondisi dan kebutuhan klien saat ini, karena keluarga dan perawat
ruangan sangat membantu penulis dalam melakukan proses keperawatan.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dalam melakukan proses keperawatan yang bertujuan untuk
menilai seluruh hasil implementasi yang telah dilaksanakan.
Pada diagnosa keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan aliran darah, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, hasil yang
dicapai sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan yaitu kesadaran compesmentis, TTV
dalam batas Normal, Penglihatan normal, Fungsi sensori dan motorik meningkat. tidak lemas,
rencana tindakan dihentikan, masalah keperawatan teratasi sebagian.
Pada diagnosa keperawatan kedua keterbatasan aktivitas dan merawat diri berhubungan
dengan kelemahan Neuromuskuler, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam,
hasil yang dicapai sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan yaitu tangan dan kaki kanan
mengalami paralisis, belum dapat melakukan aktifitas masih dibantu keluarga, rencana
tindakan dilanjutkan , masalah keperawatan belum teratasi.

Pada diagnosa keperawatan ketiga Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan,

perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi, setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam, hasil yang dicapai sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan
yaitu, Klien dan keluarga dapat tahu penyebab yang terjadi yang sudah dijelaskan, klien
mematuhi aturan pengobatan dan perawatan rencana tindakan dihentikan, masalah
keperawatan teratasi.