Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT No. RM.

:
RM
MARYAM CITRA MEDIKA Nama : (L/P)
Tgl. Lahir : 07
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP ANAK
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Tanggal : Jam : WITA

ANAMNESIS Auto Allo : ...

Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :

Riwayat Penyakit Dahulu :

PEMERIKSAAN FISIK TD : .............. mmHg Nadi : ........... x/m RR : .............. x/m S : ................. oC

Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

Kesadaran CM Apas Somnolen Sopor Koma

Tanda Vital

Anda mungkin juga menyukai