Anda di halaman 1dari 2

UPT PUSKESMAS TANJUNG SELOR

STATUS MATA

Nama Pasien
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
No. RM
Diagnosis

ANAMNESIS
Keluhan utama

Riwayat penyakit
sekarang

Kesimpulan
anamnesis

STATUS OFTAMOLOGI
KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TERAPI
Kausal

Simptomatik

Suportif

EDUKASI

TANJUNG SELOR, ………………..2017

PEMERIKSA

( )

Anda mungkin juga menyukai