STATUS MATA
Nama Pasien
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
No. RM
Diagnosis
ANAMNESIS
Keluhan utama
Riwayat penyakit
sekarang
Kesimpulan
anamnesis
STATUS OFTAMOLOGI
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD : OS :
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
TERAPI
Kausal
Simptomatik
Suportif
EDUKASI
PEMERIKSA
( )