KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. H
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : buruh
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Dusun II Upang RT 05 RW 02 Makarti Jaya.
Tanggal masuk RSMS : 28 Desember 2019
Tanggal periksa : 29 Desember 2012
No CM : 59-73-09

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

A. Keluhan Utama : Nyeri pada saat BAK sejak 6 bulan SMRS
B. Keluhan Tambahan: Sulit BAK, BAK berpasir dan tidak lampias
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki berusia 46 tahun datang dengan keluhan nyeri pada
saat BAK sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Nyeri
dirasakan hilang timbul namun keluhan memberat pada 4 hari SMRS.
Nyeri dirasakan hingga di ujung kemaluan. Keluhan nyeri disertai
dengan BAK yang keluar sedikit-sedikit dan kadang-kadang mendadak
berhenti keluar namun lancar kembali jika pasien merubah posisi. Selain
itu pasien juga mengeluh BAK tidak lampias. Keluhan BAK berpasir
ada, tanpa disertai adanya darah. Keluhan nyeri pinggang disangkal.
Keluhan mual, muntah dan demam disangkal. Pasien tidak pernah
mengeluh nyeri yang menetap lama pada daerah pinggang. Pasien tidak
pernah mengalami trauma pada daerah kemaluan.
Pasien jarang sekali minum air putih, dalam satu hari pasien
mengaku hanya minum kurang lebih 3 gelas kecil. Pasien lebih
menyukai minum dengan air teh atau kopi yang dilakukan pada waktu
 makan, istirahat, dan duduk-duduk santai, selain itu juga sering
menahan buang air kecil.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat sakit dengan keluhan yang sama disangkal
2. Riwayat sakit jantung disangkal.
3. Riwayat sakit hipertensi disangkal.
4. Riwayat penyakit ginjal disangkal.
5. Riwayat infeksi saluran kemih disangkal.
6. Riwayat operasi disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dan riwayat
penyakit darah tinggi, penyakit batu saluran kemih, diabetes melitus,
dan keganasan. Namun ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
ginjal yaitu kakak kandung pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Sedang.
B. Kesadaran : Compos mentis.
C. Vital sign :T : 140/80 mmHg R : 20 x/menit
N : 87 x/menit S : 37,6 C
D. Status Umum
1. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah
dicabut.
2. Mata : Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+),
eksoftalmus tak ada, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik.
3. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
nasi, tidak ada napas cuping hidung.
4. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan.
5. Mulut/Gigi : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), gigi palsu
(-), tonsil dalam batas normal.
6. Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar,
kelenjar tiroid tidak membesar, tekanan vena
jugularis tidak meningkat.
7. Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Dinding dada simetris kanan-kiri, retraksi tak
ada, ketinggalan gerak tidak ada.
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI
dekstra.
Auskultasi : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru,
tidak ada suara tambahan.
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas jantung :
Batas kanan atas SIC II LPSD
Batas kanan bawah SIC IV LPSD
Batas kiri atas SIC II LPSS
Batas kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : BJ1 > BJ2, reguler, murmur (-), gallop (-).
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, kembung (-), defense muscular (-), nyeri
tekan (+) di suprapubik
Hepar/Lien : Tak teraba.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-).
 IV. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin 11.5 g/dL
Hematokrit 34,6 %
CT 8” menit
BT 3” menit
GDS 91 mg/dL
HbsAg Negatif

V. Pemeriksaan Radiologis
FOTO BNO
 Bayangan Opaque multiple Suprapubis berbagai ukuran
 Distribusi udara pada tr.Gastrointestinalis dalam batas normal
 Psoas shadow kanan dan kiri normal
 Tak tampak kelainan pada tulang-tulang pelvis

KESAN
Opaque multiple Suprapubis berbagai ukuran  Susp.Vesicolithiasis

VI. DIAGNOSA KERJA

Vesikolithiasis
VII. DIAGNOSA BANDING
Ureterolithiasis
Nephrolithiasis

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Operatif
 Batu Buli (vesikolitiasis)
1. Vesikolitotomi
- Batu buli-buli yang berukuran lebih dari 2,5 cm pada orang
dewasa dan semua ukuran pada anak-anak
- Batu buli-buli yang tidak dapat dipecahkan dengan lithotriptor
- Batu buli-buli multiple

B. Edukasi
1. Banyak minum air putih lebih dari 8 gelas ukuran sedang per hari.
2. Hindari kebiasaan menahan buang air kecil, buang air kecil
normalnya setiap 4 jam atau 6 kali per hari.
3. Kurangi konsumsi teh dan kopi.
4. Aktivitas yang cukup dan olahraga teratur.

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungsional : Dubia ad bonam