SURAT PEMBERITAHUAN MASA FORMULIR

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)

BAGI PEMUNGUT PPN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 PUT
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : SEKOLAH LABORATORIUM UNSYIAH NPWP : 0 0 - 4 9 6 - 0 2 5 - 8 - 1 0 1 - 0 0 0

Alamat : JL. KUTA INONG BALEE NO. 2 Masa : 0 3 s.d. 0 3 - 2 0 1 2

KOPELMA DARUSSALAM
No. Telp : 0651-7551593 Pembetulan Ke : …….. (……………………)

Usaha :
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1 PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp 1

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
Rp
melalui KPPN

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp 2

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara
dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

Rp
Pengeluaran

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp 721,636 3

PPn BM yang dipungut Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp 721,636

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

X SSP

1 PPN sebanyak ….…1……. Lembar Rp 721,636

2 PPn BM sebanyak …………. Lembar Rp …………………………

…………………………..
Perhatian

Pernyataan Banda Aceh, 20 Desember 2012

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan Kuasa Bendaharawan/Pengurus
di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar,
lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas : Abaini Arita, SE

X Pemungut Jabatan : Bendahara

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02
 LAMPIRAN 1 FO R M U LI R
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : 0 3 s.d. 0 3 - 2 0 1 2 1107
PUT 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (………….)

NAMA PEMUNGUT : SEKOLAH LABORATORIUM UNSYIAH

NPWP : 00.496.025.8.101.000

FAK T U R PAJAK Kode dan Tanggal Tanggal Setor

PPn BM
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Nomor Seri FP DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) Bayar
Kode dan Nomor Seri Tanggal (Rupiah) PPN PPn BM
Yang Diganti Tagihan
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

3
4

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

1 PUSTAKA ESA 04.045.482.9.101.000 31/10/2012

Rp 7,938,000 Rp 721,636

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 2 Rp 721,636

C. JUMLAH (A+B) Rp 721,636

D.1.2.32.03
 LAMPIRAN 2 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : s.d. - 2 0 1 2
1107
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (……….……….) PUT 2
NAMA PEMUNGUT : SEKOLAH LABORATORIUM UNSYIAH

NPWP : 00.496.025.8.101.000

FAKTU R PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Diganti PPN PPn BM

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3 Rp -

D.1.2.32.04