Anda di halaman 1dari 31

DATA

TAH
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
IDENTITAS DIRI SISWA
No
Nama Depan Nama Belakang

1 2 3
1 I MADE ADI PRADNYANA
2 I GEDE APRINANTA
3 I KADEK ARI ARTAWAN
4 NI MADE ARI WIDYASTUTI
5 I PUTU ARIK DANUARTA
6 I MADE ARNAYA
7 NI KETUT AYU SRIASIH
8 DIMAS AHMADI
9 GUSTI AYU KOMANG DIVA CITTA DEWI
10 I KADEK DWI ARTAMA
11 I PUTU EDI PUTRA SUADNYANA
12 I PUTU EKO PUTRA SESANA
13 NI KADEK ENI PUSPITAYANTI
14 NI MADE ERA WIJAYANTI
15 FADILLA RAHMAD ARDIANSYAH
16 FAJAR ALHADAD ALWI PANDY
17 IRPAN HAKIM
18 JASON PUTRA SANTOSO
19 NI PUTU NOVI ARTINI
20 AYU PUTU PUSPA DEWI ANGGARAYENI
21 I KOMANG PUTRA ADI PALGUNA
22 I KADE PUTRA DWI SANJAYA
23 NI KOMANG RIA EFRI SUSANTI
24 NI PUTU RISMA YANTI
25 I G.N.P ROSHAN DANANJAYA
26 NI KADEK SRI ASTUTI
27 GUSTI NGURAH SUTA FERNANDA
28 TISSYA ADELIA PUTRI
29 NI KOMANG WAHYU ANDRIANI
30 NI NENGAH YENI ANTIKA
31 I KADEK ABDI DWI PRATAMA
32 ADITYA IMAM FATHONI
33 I GEDE AGUS DIAN SAPUTRA
34 AHMAD KHAIRUL ANAM
35 NI KETUT AYU ERNAWATI
36 BAGUS ADE SRI WIBOWO
37 NGURAH BAGUS DAVID SATRIA
38 DEWA PUTU BAGUS MAHADINATA
39 DEWI HAKIMATUL RIZKA
40 DIMAS KURNIAWAN
41 NI MADE DWI SURYAWATI
42 NI KADEK DWIPA YANTI
43 I KADE EGI DITA MAHAPUTRA
44 I PUTU EKA BUDIANTARA
45 FATHURRAHIM
46 I GEDE JONI ARTAWAN
47 I PUTU KERTA YASA
48 I KOMANG MAHARDIKA
49 KOMANG MEKE ANGGRENI
50 PUTU MEY RINA MARTHA
51 NURI HAIRUNNISA
52 I KADEK PUSPA MERTA YASA
53 GUSTI AYU KOMANG RISKA DIANTARI
54 I KOMANG SATRIA DARMA UTAMA WIDIANA
55 DEWA PUTU SATRIA WIRATAMA
56 NI KADEK SEPTIA ADNYANI
57 NI KADEK SRI DINDA JUNIANTARI
58 NI LUH PUTU SUARTINI
59 I PUTU WAHYU RADITYA
60 NI PUTU YUNI WIRA PUTRI
61 I PUTU GEDE ADI KUSUMA WIJAYANTA
62 I KADE ADI SASTRAWAN
63 I PUTU ADI YOGA PRATAMA
64 AHMAD RIZAL FITRAH
65 AKBAR MAULANA
66 ALMA SAFITRI
67 NI KADEK ANGGUN SWANDEWI
68 ARIS RAMADANI
69 NI NYOMAN ARSILASWARI
70 NI KADE AYU ANGGRENI
71 NI KOMANG AYU FEBRINA ARI PRATIWI
72 I GEDE BAGUS ARYA INDRAWAN
73 GUSTI NGURAH KADE CANDRA ADITYA
74 NI PUTU CITRA LISNA DEWI
75 NI KETUT DIAH AYU GUSTINI
76 DEWA AYU PUTU DILA KIRANIA INDRIYANI
77 NI MADE DWI SUWANDARI
78 I GEDE EDI PUTRA YASA
79 I PUTU EKA ADITYA PRATAMA
80 FATURRAHIM
81 I GEDE GALANG RADI PERMANA
82 I PUTU GILANG RUDI PERMANA
83 IHZA FAUZY AZHAR
84 I KADEK INDRA
85 DEWA AYU KADE KARTIKA WATI
86 I KOMANG NANDA TRI SUARSANA
87 NIKITA AZKARINA
88 I KOMANG RAMA ADITYA PUTRA WIBAWA
89 NI KADEK SUCINTYA PRATIWI
90 DEWA PUTU SUDIARMIKA
91 DEWA KETUT AGUS ARISTA PUTRA
92 ALIKA UMAMI
93 DEWA PUTU ANDRE DARMA PUTRA
94 I GEDE ANDRE PEBRINA
95 I KOMANG ANGGA RIYANTIKA
96 ARIF FUADI
97 NI PUTU AYU DINA PURNAMA
98 NI KADE AYU SEPTIYANTI PUTRI
99 NI KADEK AYUK DWI ANTARI
100 I MADE BAGUS DWI PRADNYANA
101 I KOMANG BUDI ARTA WIJANA
102 CANDRA DINDA SARASWATI
103 I MADE DISCA ADI PRANATA
104 I KADE DWI OTA RIADI
105 HILDA YANI
106 I KOMANG INDRA KUSUMA JAYA
107 I KADEK JULI ASTI ANTARA
108 NI KOMANG MEIDA ANGGRENI
109 NI LUH MURNI SUGIARTINI
110 NI KOMANG NOVIANA FRIDAYANTHI
111 NI KADE PUTRI HANDAYANI
112 RISAL FADLI
113 I KOMANG SUARSANA
114 SULTAN EKA WAHYUDI
115 NI KOMANG TRI PUSPA NINGSIH
116 I KETUT WAHYU ARTA PRATAMA
117 I GEDE WAHYU SETIA BUDI
118 NI PUTU WINA KUSUMA DEWI
119 NI PUTU WINDA ARYA AGUSTINI
120 YUDI ARYADI UTAMA
121 NI PUTU YUNDA ASIH
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
D A T A D I R I S I S W A K E L A S VII
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NTITAS DIRI SISWA Tempat, Tanggal Lahir


NIS NISN KLS L/P
Nama Siswa (Lengkap) Tempat Lahir

4 5 6 7 8 9
I MADE ADI PRADNYANA 8819 0051165249 VII A L Baluk
I GEDE APRINANTA 8820 0065214399 VII A L Jembrana
I KADEK ARI ARTAWAN 8821 0066836038 VII A L Negara
NI MADE ARI WIDYASTUTI 8822 0056019330 VII A P Baluk
I PUTU ARIK DANUARTA 8823 0058562546 VII A L Kaliakah
I MADE ARNAYA 8824 0055145832 VII A L Tegalbadeng Barat
NI KETUT AYU SRIASIH 8825 0061382945 VII A P Tegalbadeng Barat
DIMAS AHMADI 8826 0063557922 VII A L Jembrana
GUSTI AYU KOMANG DIVA CITTA DEWI 8827 0067365094 VII A P Baluk
I KADEK DWI ARTAMA 8828 0061640547 VII A L Baluk
I PUTU EDI PUTRA SUADNYANA 8829 0063058654 VII A L Tegalbadeng Barat
I PUTU EKO PUTRA SESANA 8830 0067937191 VII A L Banyubiru
NI KADEK ENI PUSPITAYANTI 8831 0034962956 VII A P Baluk
NI MADE ERA WIJAYANTI 8832 0054439254 VII A P Jembrana
FADILLA RAHMAD ARDIANSYAH 8833 0056413497 VII A L Batu
FAJAR ALHADAD ALWI PANDY 8834 0066792864 VII A L Cupel
IRPAN HAKIM 8835 0054998016 VII A L Banyubiru
JASON PUTRA SANTOSO 8836 0059826773 VII A L Jembrana
NI PUTU NOVI ARTINI 8837 0051330009 VII A P Jembrana
AYU PUTU PUSPA DEWI ANGGARAYENI 8838 0051141845 VII A P Jembrana
I KOMANG PUTRA ADI PALGUNA 8839 0057716152 VII A L Jembrana
I KADE PUTRA DWI SANJAYA 8840 0056782008 VII A L Jembrana
NI KOMANG RIA EFRI SUSANTI 8841 0052957597 VII A P Jembrana
NI PUTU RISMA YANTI 8842 0071567886 VII A P Jembrana
I G.N.P ROSHAN DANANJAYA 8843 0063664741 VII A L Negara
NI KADEK SRI ASTUTI 8844 0067896925 VII A P Jembrana
GUSTI NGURAH SUTA FERNANDA 8845 0058665825 VII A L Tegalbadeng Timur
TISSYA ADELIA PUTRI 8846 0053114418 VII A P Jembrana
NI KOMANG WAHYU ANDRIANI 8847 0061559298 VII A P Baluk
NI NENGAH YENI ANTIKA 8848 0052945979 VII A P Jembrana
I KADEK ABDI DWI PRATAMA 8849 0059917325 VII B L Jembrana
ADITYA IMAM FATHONI 8850 0068334574 VII B L Tegalbadeng Barat
I GEDE AGUS DIAN SAPUTRA 8851 0056749454 VII B L Jembrana
AHMAD KHAIRUL ANAM 8852 0055677271 VII B L Cupel
NI KETUT AYU ERNAWATI 8853 0065722843 VII B P Tegalbadeng Barat
BAGUS ADE SRI WIBOWO 8854 0054051771 VII B L Banyubiru
NGURAH BAGUS DAVID SATRIA 8855 0067987961 VII B L Baluk
DEWA PUTU BAGUS MAHADINATA 8856 0068745790 VII B L Negara
DEWI HAKIMATUL RIZKA 8857 0067141666 VII B P Jembrana
DIMAS KURNIAWAN 8858 0055592488 VII B L Jembrana
NI MADE DWI SURYAWATI 8859 0067550151 VII B P Negara
NI KADEK DWIPA YANTI 8860 0054601417 VII B P Tegalbadeng Barat
I KADE EGI DITA MAHAPUTRA 8861 0066034673 VII B L Negara
I PUTU EKA BUDIANTARA 8862 0054376044 VII B L Kaliakah
FATHURRAHIM 8863 0053904385 VII B L Jembrana
I GEDE JONI ARTAWAN 8864 0053940277 VII B L Tegalbadeng
I PUTU KERTA YASA 8865 0039354916 VII B L Tegalbadeng Barat
I KOMANG MAHARDIKA 8866 0066112546 VII B L Jembrana
KOMANG MEKE ANGGRENI 8867 0067949658 VII B P Jembrana
PUTU MEY RINA MARTHA 8868 0059614303 VII B P Jembrana
NURI HAIRUNNISA 8869 0062650783 VII B P Jembrana
I KADEK PUSPA MERTA YASA 8870 0052761546 VII B L Jembrana
GUSTI AYU KOMANG RISKA DIANTARI 8871 0065340374 VII B P Negara
I KOMANG SATRIA DARMA UTAMA WIDIANA 8872 0064363270 VII B L Banyubiru
DEWA PUTU SATRIA WIRATAMA 8873 0055633382 VII B L Baluk
NI KADEK SEPTIA ADNYANI 8874 0057189465 VII B P Baluk
NI KADEK SRI DINDA JUNIANTARI 8875 0066309912 VII B P Baluk
NI LUH PUTU SUARTINI 8876 0051716717 VII B P Jembrana
I PUTU WAHYU RADITYA 8877 0059617662 VII B L Baluk
NI PUTU YUNI WIRA PUTRI 8878 0062576434 VII B P Jembrana
I PUTU GEDE ADI KUSUMA WIJAYANTA 8879 0056656733 VII C L Kaliakah
I KADE ADI SASTRAWAN 8880 0047299918 VII C L Baluk
I PUTU ADI YOGA PRATAMA 8881 0059926549 VII C L Tegalbadeng Barat
AHMAD RIZAL FITRAH 8882 0049248876 VII C L -
AKBAR MAULANA 8883 0056996746 VII C L Negara
ALMA SAFITRI 8884 0069314736 VII C P Tegalbadeng Barat
NI KADEK ANGGUN SWANDEWI 8885 0061575344 VII C P Gianyar
ARIS RAMADANI 8886 0054011137 VII C L Cupel
NI NYOMAN ARSILASWARI 8887 0066765015 VII C P Jembrana
NI KADE AYU ANGGRENI 8888 0059333370 VII C P -
NI KOMANG AYU FEBRINA ARI PRATIWI 8889 0061299530 VII C P Tegalbadeng Barat
I GEDE BAGUS ARYA INDRAWAN 8890 0066163002 VII C L -
GUSTI NGURAH KADE CANDRA ADITYA 8891 0067384319 VII C L Baluk
NI PUTU CITRA LISNA DEWI 8892 0057012739 VII C P Jembrana
NI KETUT DIAH AYU GUSTINI 8893 0057520105 VII C P Jembrana
DEWA AYU PUTU DILA KIRANIA INDRIYANI 8894 0066065545 VII C P Banyubiru
NI MADE DWI SUWANDARI 8895 0055634230 VII C P Jembrana
I GEDE EDI PUTRA YASA 8896 0066435542 VII C L Baluk
I PUTU EKA ADITYA PRATAMA 8897 0067342869 VII C L Negara
FATURRAHIM 8898 0056759288 VII C L Pebuahan
I GEDE GALANG RADI PERMANA 8899 0053935262 VII C L Banyubiru
I PUTU GILANG RUDI PERMANA 8900 0054303078 VII C L Banyubiru
IHZA FAUZY AZHAR 8901 0065383058 VII C L -
I KADEK INDRA 8902 0067952008 VII C L Tegalbadeng Barat
DEWA AYU KADE KARTIKA WATI 8903 0067057094 VII C P Baluk
I KOMANG NANDA TRI SUARSANA 8904 0069769194 VII C L Banyubiru
NIKITA AZKARINA 8905 0065381878 VII C P -
I KOMANG RAMA ADITYA PUTRA WIBAWA 8906 0052232313 VII C L Denpasar
NI KADEK SUCINTYA PRATIWI 8907 0054742052 VII C P Baluk
DEWA PUTU SUDIARMIKA 8908 0066244938 VII C L Kaliakah
DEWA KETUT AGUS ARISTA PUTRA 8909 0066793725 VII D L
ALIKA UMAMI 8910 0059748640 VII D P
DEWA PUTU ANDRE DARMA PUTRA 8911 0059662599 VII D L
I GEDE ANDRE PEBRINA 8912 0062619052 VII D L
I KOMANG ANGGA RIYANTIKA 8913 0057627066 VII D L
ARIF FUADI 8914 0062866130 VII D L
NI PUTU AYU DINA PURNAMA 8915 0056395793 VII D P
NI KADE AYU SEPTIYANTI PUTRI 8916 0056195907 VII D P
NI KADEK AYUK DWI ANTARI 8917 0052180726 VII D P
I MADE BAGUS DWI PRADNYANA 8918 0062884808 VII D L
I KOMANG BUDI ARTA WIJANA 8919 0049004469 VII D L
CANDRA DINDA SARASWATI 8920 0064481163 VII D P
I MADE DISCA ADI PRANATA 8921 0051092981 VII D L
I KADE DWI OTA RIADI 8922 0051266340 VII D L
HILDA YANI 8923 0059570002 VII D P
I KOMANG INDRA KUSUMA JAYA 8924 0054455470 VII D L
I KADEK JULI ASTI ANTARA 8925 0057350225 VII D L
NI KOMANG MEIDA ANGGRENI 8926 0064516018 VII D P
NI LUH MURNI SUGIARTINI 8927 0063862245 VII D P
NI KOMANG NOVIANA FRIDAYANTHI 8928 0055930797 VII D P
NI KADE PUTRI HANDAYANI 8929 0052385806 VII D P
RISAL FADLI 8930 0061557522 VII D L
I KOMANG SUARSANA 8931 0057169345 VII D L
SULTAN EKA WAHYUDI 8932 0053619390 VII D L
NI KOMANG TRI PUSPA NINGSIH 8933 0076481170 VII D P
I KETUT WAHYU ARTA PRATAMA 8934 0055424258 VII D L
I GEDE WAHYU SETIA BUDI 8935 0044971943 VII D L
NI PUTU WINA KUSUMA DEWI 8936 0052392803 VII D P
NI PUTU WINDA ARYA AGUSTINI 8937 0065999475 VII D P
YUDI ARYADI UTAMA 8938 0056690292 VII D L
NI PUTU YUNDA ASIH 8939 0053674539 VII D P
S VII
9

Tempat, Tanggal Lahir Status Anak


Bahasa
Kewarga- Anak Anak Yatim
Agama Anak Sehari -
Tanggal Lahir negaraan Kandung / Dari / Piatu / Yatim
Ke- Hari
Tiri / Angkat Piatu
10 11 12 13 14 15 16 17
30 Desember 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
15 April 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
05 April 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
21 Januari 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
14 Juni 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
08 Agustus 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
05 Juni 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
05 Juli 2006 Islam Indonesia Anak Kandung
17 April 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
01 Maret 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
14 Pebruari 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
20 Januari 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
10 Pebruari 2003 Hindu Indonesia Anak Kandung
23 Oktober 205 Hindu Indonesia Anak Kandung
29 Nopember 2005 Islam Indonesia Anak Kandung
29 Maret 2006 Islam Indonesia Anak Kandung
27 Desember 2005 Islam Indonesia Anak Kandung
02 Oktober 2005 Kristen Indonesia Anak Kandung
20 Nopember 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
09 Agustus 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
19 Oktober 2005 Hindu Indonesia An ak Kandung
14 Juli 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
27 Mei 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
23 Januari 2007 Hindu Indonesia Anak Kandung
11 Juni 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
8 Mei 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
01 Oktober 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
15 Juni 2005 Islam Indonesia Anak Kandung
17 Januari 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung
21 Nopember 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung
1 September 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 2
7 Juli 2006 Islam Indonesia Anak Kandung 5
19 September 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 1
11 April 2005 Islam Indonesia Anak Kandung 2
8 Januari 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 4
10 Januari 2005 Islam Indonesia Anak Kandung 5
26 April 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 3
8 Juni 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 1
23 April 2006 Islam Indonesia Anak Kandung 1
4 September 2005 Islam Indonesia Anak Kandung 3
3 Maret 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 2
20 Juni 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 2
30 Januari 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 2
27 Juli 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 1
10 Juni 2005 Islam Indonesia Anak Kandung 5
23 Juni 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 1
4 Juli 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 1
11 April 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 3
8 Mei 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 5
2 Mei 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 1
25 Juni 2006 Islam Indonesia Anak Kandung 3
10 Okt0ber 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 2
30 Mei 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 3
30 Mei 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 3
3 Desember 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 3
!6 September 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 2
4 Juni 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 2
27 Maret 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 5
3 April 2005 Hindu Indonesia Anak Kandung 1
28 Januari 2006 Hindu Indonesia Anak Kandung 1
Hindu Anak Kandung 1
Hindu Anak Kandung 2
Hindu Anak Kandung 2
Islam Anak Kandung 4
Islam Anak Kandung 1
Islam Anak Kandung 1
Hindu Anak Kandung 2
Islam Anak Kandung 3
Hindu Anak Kandung 2
Hindu - -
Hindu Anak Kandung 3
Hindu - -
Hindu Anak Kandung 2
Hindu Anak Kandung 1
Hindu Anak Kandung 4
Hindu Anak Kandung 1
Hindu Anak Kandung 2
Hindu Anak Kandung 1
Hindu Anak Kandung 1
Islam Anak Kandung 1
Hindu Anak Kandung 1
Hindu Anak Kandung 1
Islam - -
Hindu Anak Kandung 2
Hindu Anak Kandung 2
Hindu Anak Kandung 3
- - -
Hindu Anak Kandung 3
Hindu Anak Kandung 2
Hindu Anak Kandung 1
II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMP NEGERI 4 NEGARA

NIS : NISN :

A KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1 Nama Siswa 30 Alamat Rumah/No.Telepon :
a Nama Lengkap : 31 Masih hidup/meninggal dunia :
b Nama Panggilan :
2 Jenis Kelamin : F KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
3 Tempat dan tanggal lahir : 32 Nama :
4 Agama : 33 Tempat dan tanggal lahir :
5 Kewarganegaraan : 34 Agama :
6 Anak keberapa : 35 Kewarganegaraan :
7 Jumlah saudara kandung : 36 Pendidikan :
8 Jumlah saudara tiri : 37 Pekerjaan :
9 Jumlah saudara angkat : 38 Penghasilan perbulan :
10 Anak yatim/piatu/yatim piatu : 39 Alamat Rumah/No.Telepon :
11 Bahasa sehari-hari di rumah : 40 Masih hidup/meninggal dunia :

B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL G KETERANGAN TENTANG WALI


12 Alamat : 41 Nama :
13 Nomor telepon : 42 Tempat dan tanggal lahir :
14 Tinggal dengan Orang Tua/Saudara : 43 Agama :
15 Jarak tempat tinggal ke Sekolah : 44 Kewarganegaraan :
45 Pendidikan :
C KETERANGAN KESEHATAN 46 Pekerjaan :
16 Golonan Darah : 47 Penghasilan perbulan :
17 Penyakit yang pernah diderita : 48 Alamat Rumah/No.Telepon :
TBC/Cacar/Malaria dll :
18 Kelainan Jasmani : H KEGEMARAN SISWA
19 Tinggi dan Berat badan : 49 Kesenian :
50 Olahraga :
C KETERANGAN PENDIDIKAN 51 Kemasyarakatan/Organisasi :
20 Pendidikan sebelumnya 52 Lain-lain :
a Lulusan dari :
b Tanggal dan Nomoy STTB : I KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
c Lama belajar : 53 Menerima Bea Siswa : Tahun /Kelas dari
21 Pindahan Tahun /Kelas dari
a Dari Sekoplah : Tahun /Kelas dari
b Alasan :
22 Diterima di Sekolah ini 54 Meninggalkan Sekolah
a Di kelas : a Tanggal meninggalkan Sekolah :
b Program : b Alasan :
c Tanggal : 55 Akhir Pendidikan
a Tamat belajar : Tahun
E KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG b STTB Nomor :
23 Nama :
24 Tempat dan tanggal lahir : J KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
25 Agama : 56 Melanjutkan di :
26 Kewarganegaraan : 57 Bekerja :
27 Pendidikan : a Tanggal mulai bekerja :
28 Pekerjaan b Nama perusahaan/lembaga/dll :
29 Penghasilan perbulan c Penghasilan :
Pas Foto
3cm x4cm

Pas Foto
3cm x4cm
Pas Foto
3cm x4cm
III. LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR SISWA SMP
NAMA SISWA : NOMOR INDUK SISWA :

Tahun Pelajaran
Kelas
NO. Semester 1 2 1 2 1 2
MATA
PELAJARA Pengetahuan Pengetahuan SIKAP Pengetahuan Pengetahuan SIKAP Pengetahuan Pengetahuan SIKAP Pengetahuan Pengetahuan SIKAP Pengetahuan Pengetahuan SIKAP Pengetahuan
N Nila ( KI 3 ) ( KI 4 ) ( KI 3 ) ( KI 4 ) ( KI 3 ) ( KI 4 ) ( KI 3 ) ( KI 4 ) ( KI 3 ) ( KI 4 ) ( KI 3 )
Spiritual Sosial Spintual Sosial Spintual Sosial Spintual Sosial Spintual Sosial

KELOMPOK A
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

7 Bahasa Inggris

KELOMPOK B
1 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani Olahraga dan
2
Kesehatan
3 Prakarya

4 Bahasa Bali

Kegiatan Ektrakurikuler Nilai Keterangan Nilai Keterangan Nilai Keterangan Nilai Keterangan Nilai Keterangan Nilai

Praja Muda Karena ( Pramuka )


1
Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )
2

3
Ketidak Hadiran

1 Sakit hari hari hari hari hari

2 Izin hari hari hari hari hari

3 Tanpa Keterangan hari hari hari hari hari

Naik ke Naik ke Naik ke


STATUS AKHIR TAHUN Kelas Kelas
Tinggal di Tinggal di Tinggal di
STTB
Tahun

2 Nilai STTB

Pengetahuan Pengetahuan SIKAP Pengetahuan Pengetahuan SIKAP


( KI 3 ) ( KI 4 ) Spintual Sosial ( KI 3 ) ( KI 4 ) Spintual Sosial

Nilai Keterangan Nilai Keterangan


hari hari

hari hari

hari hari

Kelas Kelas :
UMUM D KETERANGAN PENDIDIKAN
1 Buku Induk Siswa ialah buku yang berisi data tentang diri siswa selama mengikuti 20 Cukup jelas
pendidikan disuatu sekolah, danberlaku sejak siswa yang bersangkutan diterima 21 Hanya diisi siswa pindahan
di kelas I ( satu ) atau sejak diterima di sekolah yang bersangkutan. 22 Cukup jelas
2 Buku Induk Siswa diisi pada saat siswa diterima dan selanjutnya di ikuti pencatatan
perkembangan siswa sesuai dengan butir-butir dalam lembaran Buku Induk ini. E KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
3 Pengisian dilakukan dengan tinta hitam, dan tidak menggunakan bolpoin. 23 Cukup jelas
4 Nama orang tua dan keterangan tempat tinggal ditulis seluruhnya dengan huruf besar /huruf 24 Cukup jelas
capital. 25 Cukup jelas
5 Data yang diisikan hanya data atau informasi yang dapat dijamin kebenarannya. 26 Cukup jelas
6 Pengelolaan Buku Induk Siswa menjadi tanggung jawab Kepala Sekolah. 27 Diisi pendidikan terakhir
28 Bila pegawai swastav sebutkan nama kantor atau perusahaannya.
KHUSUS LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMP ( FORMAT II ) 29 Cukup Jelas
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 30 Diisi lengkap : Jalan, Gang, Nomor Rumah, RT/RW/Desa /Kelurahan/Kodya/Kotif dan Kode Pos.
1. Nama Siswa 31 Tulis sesuai jawaban yang dipilih
a. Nama Lengkap diisi nama siswa berikut nama /gelar keluarga, marga atau lainnya
( kalau ada ), sebagai contoh antara lain : F KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
Nama Siswa : WINOTO 32 Cukup Jelas
Nama Ayah : DANUASMORO 33 Cukup Jelas
Gelar : RADEN MAS 34 Cukup Jelas
Ditulis : WINOTO DANUASMORO 35 Cukup Jelas
Nama Siswa : SAHAT 36 Cukup Jelas
Nama Keluarga : NAINGGOLAN 37 Bila pegawai swasta sebutkan nama kantor atau perusahannya.
Gelar : SARJANA HUKUM 38 Cukup Jelas
Ditulis : SAHAT NAINGGOLAN 39 Diisi lengkap : Jalan, Gang, Nomor Rumah, RT/RW/Desa /Kelurahan/Kodya/Kotif dan Kode Pos.
Nama Siswa : ABDILLAH 40 Tulis sesuai jawaban yang dipilih
Nama Ayah : DATUK MANGKUTO
Ditulis : ABDILLAH HASAN DATUK MANGKUTO G KETERANGAN TENTANG WALI
: 41 Cukup Jelas
b. Cukup Jelas 42 Cukup Jelas
43 Cukup Jelas
2 Coret yang tidak perlu 44 Cukup Jelas
3 Ditulis Lengkap : Kabupaten /Kodya/Kotif dan tanggal, bulan, tahun lahir. 45 Cukup Jelas
4 Diisi Agama yang dianut 46 Bila pegawai swasta sebutkan nama kantor atau perusahannya.
5 Diisi menurut kewarganegaraan , missal Indonesia, India dan lain-lain. 47 Cukup Jelas
6 Diisi dengan : Pertama, kedua dan sebagainya 48 Diisi lengkap : Jalan, Gang, Nomor rumah, RT/RW/Desa/Kelurahan/Kodya/Kotif dan Kode Pos .
7 Diisi dengan angka, sesuai dengan jumlah saudara kandung diluar yang bersangkutan
dan yang dimaksud dengan saudara kandung adalah saudara seayah dan seibu . H KETERANGAN SISWA
8 Saudara seayah atau seibu 49 Tulis : Seni Suara,Seni Lukis,
9 Cukup Jelas 50
10 Tulis sesuai jawaban yang dipilih 51
11 Cukup Jelas 52

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


12 Diisi lengkap : Jalan, Gang, Nomor rumah,RT,RW, Desa /Kelurahan, Kabupaten/Kodya/
Kotif, dan Kode Pos.
13 Cukup Jelas
14 Tulis sesuai jawaban yang dipilih
15 Diisi ……………………………………….. M atau ……………………………km

C. KETERANGAN
16 Cukup Jelas ..
17 Tulis sesuai penyakit yang pernah diterima .
18 Tulis sesuai kondisi fisik.
19 Diisi………………………cm…………………………kg .

Anda mungkin juga menyukai