RS KARANG TENGAH MEDIKA

PT. PRIMA PUTRA ABADI

Jl. Karyawan IV Karang Tengah – Tangerang
Telp. 021-7335599 7336699
DISCHARGE PLANNING
PASIEN PULANG

Instruksi:

Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan lengkapi
format ini.

Nama pasien_________________________ Identitas _____________________

Tanggal __________________________________________________________
Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________
Pemulangan ke: (Cek semua yang
dilaksanakan)
□ Rumah: Rumah susun
Berjalan masuk
Tidur/mandi
__ Berjalan dalam rumah
□ Pasien di rumah
□ Long Term Care □ Bantuan hidup
Nama Fasilitas: _________________________
□ Pusat Rehabilitasi □ Perawatan akut
□ Rumah Kelompok □ Lain-lain
Telp. Lokasi pemulangan: ________________

Hubungan pengasuh: □ Tinggal sendiri □ Suami/isteri

Nama pengasuh: _______________________
Alamat: _______________________________
Kota: ________________ Kode Pos: _______
Telepon:_______________________________
Ketersediaan bantuan fisik: ______________
□ Orang yang berarti □ Wali
□ Saudara laki-laki/perempuan
□ Saudara kandung □ Keluarga lain
□ Teman □ Tetangga
Tambahan pengasuh: ____________________
Alamat: _______________________________
Kota: _______________ _Kode Pos: ________
Telepon: ___________________
Ketersediaan bantuan fisik: _______________

Kontak support keluarga: Nama: __________________________________

Hubungan: _____________________________
Telepon: ________________________________
Apakah ada masalah pada pengasuh yang
harus disadari untuk bantuan anggota □ Ya □ Tidak
yang lebih baik? □ Deskripsikan:
Apakah ada sarana transportasi? □ Ya □ Tidak
Deskripsikan:
 RS KARANG TENGAH MEDIKA
PT. PRIMA PUTRA ABADI
Jl. Karyawan IV Karang Tengah – Tangerang
Telp. 021-7335599 7336699

Jenis transportasi yang diperlukan:

□ Ambulance □ Mobil
Siap yang menyediakan transportasi: _____________________________________

Peralatan yang diperlukan:

□ Kursi roda □ Walker (jenis) _______
□ Tongkat □ Pengait
□ Kaos kaki pelindung □ Jalur landai
Silahkan gunakan: □ Toilet duduk □ Pagar pengaman
________________________ □ Lain-lain □ Tidak ada yg diperlukan
Telepon:
________________________________

Tingkat aktivitas/ Status mental: □ Mandiri □Tidak bisa gerak

□ Bantuan minimal □ Bantuan penuh
□ Sadar □ Terorientasikan
□ Kooperatif □ Bingung
□ Agitasi
Depression / Mental kecil? Deskripsikan kebutuhan :

□ Ya □ Tidak
Apakah pasien aman/mampu kembali □ Ya □ Tidak
ke rumah? Jika tidak:_______________________________
Nama: _________________________________
Telepon: _______________________________

Perencanaan Keuangan: □ Medicaid □ Tidak mampu aplikasi

□ Bayar sendiri □ Asuransi sekunder
□ Pelayanan proteksi orang dewasa
□ Lain-lain
Follow Up kunjungan ke Dokter:
Nama______________________________________ Tanggal______________________________
Komentar: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tanda tangan :
Tanggal:
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
RS KARANG TENGAH MEDIKA
PT. PRIMA PUTRA ABADI
Jl. Karyawan IV Karang Tengah – Tangerang
Telp. 021-7335599 7336699