Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Antenatal pada Ny.Ririn Indah

di Pamengkang BCA

Nama : Prameswari Sukmawati

NIM : CKR0160211

Program Studi S1 Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan
2018
I. Pengkajian
A. Biodata
Nama : Ny. Ririn Indah Lestari
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Suku / Bangsa : Indonesia
Gol. Darah :A
Alamat : Pamengkang BCA Rt 05/Rw 08
Tgl. Pengkajian : 07 Januari 2018
Diagnosa Medis : Nausea

B. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kadang-kadang merasa mual nyeri pada daerah perut bagian kiri. Ibu
juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.

C. Riwayat Kesehatan Saat ini

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun, menular dan menahun.
Seperti hipertensi, hepatitis, jantung, asma, DM, TBC dan PMS serta HIV/AIDS.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan
perawatan di rumah sakit baik sebelum maupun selama kehamilan.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita
penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit
jantung, atau penyakit lainnya.

F. Riwayat Obstetri Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a) Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Lama : 5-6 hari
Sifat Darah : Cair (khas menstruasi)
Siklus : 28 hari
Teratur : Teratur
Keluhan : Tidak ada
 b) Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : Menikah
Lama : 1 tahun
Menikah ke : Pertama
Usia menikah : 23 tahun
c) Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi yaitu Kondom.
2. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Kehamilan Sekarang
(1) Klien merasa hamil 8 bulan
(2) Keluhan selama hamil
Ibu mengatakan sering mual.
(3) Gerakan pertama kali janin mulai dirasakan
Pada saat 4 bulan janin sudah mulai bergerak.
(4) Imunisasi
Ibu mengatakan selama hamil ini teratur memeriksa ke Puskesmas
Sindanglaut dan sudah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga
bertanya mengenai alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.
(5) Penambahan BB selama hamil : 10 kg
b) Riwayat Kehamilan Persalinan, dan Nifas Masa Lalu
G1 P0 A0
No Tgl Usia Jenis Tempat Jenis BB Keadaan
Partus Kehamilan Partus Penolong kelamin Anak Anak
1
Dst

c) Masalah Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Masa Lalu

G. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan Umum
Ibu terlihat kesehatan sangat cukup baik dengan kebersihan selalu dijaga.
2. Tanda – Tanda Vital
(1) Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Temperatur : 36,5 oC
Respirasi rate : 24 kali/menit
(2) Kepala
Bentuk : Mesocephal,tidak ada Massa/benjolan,tidak ada nyeri
tekan
Warna kulit : Putih bersih
(3) Rambut
Bentuk : Lurus
Bau rambut :Tidak berbau
Warna rambut : Hitam
(4) Muka
Bentuk : Oval
Oedem : Tidak ada
Clo.gravidarum : Tidak ada
(5) Hidung
Polip : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
(6) Mulut
Keadaan bibir : Lembab
Keadaan gigi : Tidak ada caries
Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan
Keadaan lidah : Bersih
(7) Telinga
Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada penyumbatan serumen,pendengaran
aktif
(8) Dada
Mengi : Tidak ada
Retraksi dada : Tidak ada
 (9) Payudara
Simetris : Ya
Hiperpigmentasi : Ya
Massa : Tidak ada
Pembesaran : Ada
Puting susu : Menonjol
(10) Abdomen
Bekas luka : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada
Striae gravidarum : Ada
(11) Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Simetris,tidak ada polidaktily,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.
Ekstremitas bawah:
Simetris,tidak ada polidaktily,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.
(12) Genatalia
Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini.
(13) Anus
Tidak ada haemorroid
3. Pemeriksaan Kehamilan
(1) Usia kehamilan berdasarkan HPHT
HPHT : 15-5-2017
HTP : 22-2-2018
(2) Pemeriksaan Payudara
Inspeksi : Membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi
pada areola dan papilla mammae, ASI belum keluar.
Palpasi : Lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri
tekan.
(3) Pemeriksaan Leopold
Leopold II : Punggung kiri. Bagian kecil janin teraba di bagian kanan.
Leovold III : Presentasi bokong.
Leopold IV : Kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
Tafsiran berat janin: 1270 gr.
(4) Pemeriksaan TFU
Dua jari dibawah perut.
(5) Pemeriksaan DJJ
138/menit kuat, teratur.
 (6) Pemeriksaan Genitalia
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.
4. Masalah pada Sistem Organ Lain
Pasien tidak memiliki masalah pada sistem organ lain.

H. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi/Hemoglobin : 10,2
Urine/ Protein Urine : (-) Negatif
Reduksi Urine : (-) Negatif

I. Informasi Pengobatan
Ibu tidak pernah melakukan pengobatan lainnya yang diluar dari kehamilan.
II. Diagnosa Keperawatan
1. Cemas b.d prosedur invasif saat operasi SC yang akan dilakukan
2. Resiko terjadi cidera b.d keletihan

III. Implementasi Keperawatan

No. Dx Tgl & Jam Implementasi Evaluasi TTD
1 07/01/2018 - Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan
12:10 WIB kecemasan. tidak lagi merasa
- Memberikan khawatir.
kenyaman & ke- O : Klien tidak lagi
tentraman hati. gelisah,tenang dan
- Menjelaskan tentang tidak lagi tegang.
perawat-an hamil, A : Masalah teratasi
persalinan, pasca P : Pertahankan
persalinan,prognosa intervensi
& prosedur yang akan
dila kukan. ( operasi
SC)

2 07/01/2018 - Menganjurkan klien S: -

12:35 WIB untuk tidak O : Klien dapat
melakukan aktivitas menjelaskan faktor
sendiri dan apa saja yang dapat
menghindari aktivitas menimbulkan cidera
yang membahayakan dan cara mencegah
diri dan atau
kandungannya. menghindarinya
- Mengajarkan klien A : Masalah teratasi
untuk melakukan P : Pertahankan
aktivitas yang aman Intervensi
& ringan.
- Mengkaji pernafasan
klien.
- Memantau TTV dan
kelihan klien.
 LAMPIRAN DOKUMENTASI

Lampirkan hasil dokumentasi pemeriksaan antenatal care yang telah dilakukan pada klien berupa

photo kegiatan serta media penkes yg diberikan