DAFTAR ISI

KATAPENGANTAR................................................................................................................................ I
I. PENDAHULUAN ............................................................................................................................. 2
A. Latar belakang ................................................................................................................................ 2
1. Gambaran umum organisasi ....................................................................................................... 2
2. Visi ............................................................................................................................................. 2
3. Misi............................................................................................................................................. 2
4. Struktur organisasi ...................................................................................................................... 2
5. Moto ........................................................................................................................................... 4
6. Tata nilai ..................................................................................................................................... 4
B. Tujuan: ........................................................................................................................................... 4
C. Istilah dan definisi : ........................................................................................................................ 4
D. Ruang Lingkup:.............................................................................................................................. 4
II. KEBIJAKAN MUTU: ....................................................................................................................... 6
III. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN:........................................................................................ 8
IV. PENGORGANISASIAN ............................................................................................................... 9
V. KEGIATAN ..................................................................................................................................... 13
VI. METODA: ................................................................................................................................... 23
VII. PENCATATAN DAN PELAPORAN ......................................................................................... 24
VIII. MONITORING DAN EVALUASI ............................................................................................. 25

1 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Gambaran umum organisasi
Puskesmas Sumberpucung adalah puskesmas rawat inap yang merupakan unit pelaksana
teknis daerah penyelenggara upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang mempunyai wilayah kerja satu kecamatan yaitu kecamatan Sumberpucung yang terdiri
dari 7 desa dimana jarak puskesmas kerumah sakit Rujukan berjarak 15 km.Semua Wilayah
Kecamatan dapat dilalui dengan kendaraan roda empat.
Puskesmas Sumberpucung terdiri dari 1 Puskesmas Induk 1 Puskesmas Pembantu dan 6
Ponkesdes dengan jumlah dokter 2 orqng, dokter Gigi 1 orang Bidan perawat 34 0rang 1
petugas gizi.
Secara umum pelayanan Puskesmas Sumberpucung terdiri dari UGD, Rawat
jalan,Rawat inap, dan pelayanan masyarakat ( Pelayanan luar gedung ). UGD Puskesmas
Sumberpucung menyelenggarakan pelayanan gawat darurat buka 24 jam.
Poliklinik rawat jalan terdiri dari poliklinik umum, gigi, Kesehatan Ibu dan Anak,
Keluarga Berencana, Imunisasi, Gizi, Poli Kespro, Poli Mata,Poli VCT dan dilengkapi oleh
laboratorium sebagai unit penunjang medis.
Rawat inap terdiri dari unit rawat inap umum dan unit rawat inap persalinan. Puskesmas
Sumberpucung sebagai Puskesmas PONED yang menerima rujukan dari Pustu dan Polindes
juga dilengkapi dengan ambulance guna merujuk pasien pada penelenggara kesehatan yang
lebih tinggi.

2. Visi
Terwujudnya Masyarakat Sumberpucung yang sehat secara menyeluruh

3. Misi
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan

2. Mendorong kemandirian hidup sehat melalui upaya peningkatan pengetahuan dan

kemampuan di bidang kesehatan

3. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan

melalui efisiensi pengelolaan dana

4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan tanpa diskriminatif dengan menerapkan kemajuan

ilmu dan teknologi yang sesuai

4. Struktur organisasi
Struktur organisasi Puskesmas Sumberpucung sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas
2. Unit Tata Usaha yang bertanggung jawab membantu kepala Puskesmas dalam Pengelolaan :

2 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 a. Kepegawaian
b. Keuangan
c. Umum/ Sarpras
d. Sistem informasi puskesmas
3. Koordinator Tim Mutu Puskesmas
4. Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas
a. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )
Terdiri dari :
- Jiwa
- Gizi masyarakat
- Indra
- Lansia
- Kesehatan kerja
b. Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dan perkesmas
Terdiri dari :
- Kesling
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
- Perkesmas
- KIA-KB masyarakat
- Gizi masyarakat
c. Upaya Kesehatan Perorangan, farmasi dan laboratorium terdiri dari :
- Farmasi
- Laboratorium
- UGD
- Home care dan rawat inap
- Gilut
- KIA-KB
- Poli Umum
- Persalinan
- Pojok Gizi
- Poli Mata
- Poli Kespro
- Poli VCT
d. Jaringan dan jejaring terdiri dari :
- Ponkesdes
- Pustu
- Klinik Swasta

3 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 5. Moto
Berfikir kreatif, bertindak inovatif, biaya minimal hasil maksimal

6. Tata nilai
EKSOTIK : Energik, Komunikatif, Sopan, Tulus, Ikhlas kepada Masyarakat
B. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis

C. Istilah dan definisi

a Dokumen : Arsip atau berkas

b Efektifitas : Sejauh mana rencana dapat dicapai

c Efisiensi : Ukuran keberhasilan yang dimulai dari segi besarnya sumber

/ biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan

d Kebijakan Mutu : Maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi

tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh kepala
Puskesmas

e Kepuasan Pelanggan : Penilaian pelanggan terhadap layanan yang telah

memberikan tingkat kenikmatan

f Koreksi : Pembetulan

g Pedoman Mutu : Dokumen yang berisi pernyataan dan komitmen

h Perencanaan Mutu : Dokumen yang menetapkan proses, prosedur, dan sumber

daya yang terkait

i Sasaran Mutu : Target dari masing – masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu

j Validasi : Konfirmasi melalui pengujian

D. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum system manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, dan Pelayanan Klinis.

4 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 Dalam penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) puskesmas dan Upaya
Kesehatan Perorangan ( UKP ) memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan
menerapkan manajemen risiko.

5 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 II. KEBIJAKAN MUTU

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS SUMBERPUCUNG
1. Kepala UPTD Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan
pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati bersama dan
menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Tata nilai tersebut adalah: Eksotik ( Enerjik, komunikatif, sopan, tulus ikhlas kepada
masyarakat ).
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara bersama
dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
7. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan
mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
8. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
9. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak adalah Penilaian kinerja UKM dan tindak
lanjutnya
10. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang
meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.

6 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 f. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan UKM.
g. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
h. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu pelayanan obat.
i. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak
lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
j. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
11. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna
pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
12. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar pelayanan
klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
13. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
14. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
15. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan
kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat

7 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 III. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Nomer
KEP/25/M.PAN/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah dan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomer KEP/25/M.PAN/2/2012 Tentang pelayannan Publik. Acuan yang
digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan
persyaratan ISO 9001:2008

8 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 IV. PENGORGANISASIAN

1) Ketua Tim Mutu

Tanggung Jawab : Menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu
Uraian Tugas :
1. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
2. Menyusun Program Indikator Mutu
3. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam pelaksanaan peningkatan mutu
puskesmas
4. Mengkoordinir dan memantau seluruh kegiatan tim
5. Mensosialisasikan hasil pencapaian mutu puskesmas
6. Mengadakan rapat tim mutu yang bersifat insidentil
7. Membuat kesimpulan pencapaian mutu
8. Membuat rekomendasi ke kepala puskesmas sebagai solusi berdasarkan analisa tim
mutu UKP, UKM, Admen,s urvey
9. Membuat RTL untuk di bawa ke RTM
10. Mengadakan rapat tinjauan manajemen secara periodik setiap 6 bulan sekali
11. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh kegiatan mutu
12. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan SOP
dalam memberikan layanan kepada pasien

9 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 2) Sekretaris
Tanggung Jawab : Melaksanakan semua tugas kesekretariatan mutu
Uraian Tugas :
1. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
2. Mencatatat setiap kegiatan yang menyangkut sistem pengendalian mutu
puskesmas
3. Mendokumentasikan setiap hasil rapat (notulen)
4. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
5. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh ketua tim mutu
dan disahkan oleh Kepala Puskesmas

3) Tim Mutu UKM

Tanggung Jawab : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
Uraian Tugas :
1. Menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas tentang koordinasi lintas
program dan lintas sector
2. Melakukan penilaian mutu dan kinerja di bidang UKM sesuai dengan indikator
yang ditetapkan
3. Mengevaluasi hasil penilaian indikator
4. Memantau secara periodik pencapaian program UKM
5. Berkoordinasi dengan tim audit internal untuk mendapatkan hasil temuan audit
6. Menindak lanjuti hasil temuan audit internal tentang analisis dan menindaklanjuti
capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang di harapkan
7. Menganalisa hasil penilaian mutu dan kinerja yang telah dilaksanakan
8. Membuat perencanaan tindak lanjut terhadap hasil temuan dan masalah di bidang
UKM
9. Melaporkan hasil kegiatan penilaian, analisa dan perencanaan kegiatan tim mutu
UKM kepada Ketua Tim Mutu melalui sekretaris mutu
10. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien

4) Tim Mutu Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (UKP)

Tanggung Jawab : Menyelenggarakan upaya-upaya keselamatan pasien dan
manajemen risiko dan melaksanakan pemantauan kegiatan UKP.
Uraian Tugas :
1. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan

10 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 2. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
3. Membuat, menyusun budaya mutu, keselamatan pasien, PPI (Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi)
4. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik
yang dapat membahayakan keselamatan pasien danmeningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien
5. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai
standar kemanan berkenaan dengan menjaga keselamatan pasien dan
meminimalkan resiko
6. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi untuk
menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan
7. Menerapkan manajemen resiko dengan tahapan : menentapkan lingkup
manajemen resiko, melakukan analisis resiko dan menindaklanjuti.
8. Berkoordinasi dengan tim audit internal untuk mendapatkan hasil temuan audit
9. Menindak lanjuti hasil temuan audit internal tentang :
- Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
- Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator yang ditetapkan
- Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
- Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya
- Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak lanjutnya
10. Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
11. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien
12. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelanggaraan pemantauan
indikator penilaian kinerja
13. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien
14. Melakukan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan SPO dalam
memberikan layanan kepada pasien
15. Melakukan pemantauan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
16. Melakukan penilaian mutu dan kinerja di bidang UKP sesuai dengan indikator
yang ditetapkan
17. Menganalisa hasil penilaian mutu dan kinerja yang telah dilaksanakan
18. Analisa dan menindaklanjuti capaian kinerja UKP
19. Membuat perencanaan tindak lanjut terhadap hasil temuan dan masalah di bidang
UKP
20. Melaporkan hasil kegiatan penilaian, analisa dan perencanaan kegiatan tim mutu
UKP kepada Ketua Tim Mutu melalui sekretaris mutu

11 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 5) Tim Mutu Admen
Uraian Tugas :
1. Membuat perencanaan tindak lanjut terhadap hasil temuan dan masalah di bidang
Admen
2. Menerapkan manajemen resiko dengan tahapan : menentapkan lingkup
manajemen resiko, melakukan analisis resiko dan menindaklanjuti.
3. Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu admen dilakukan minimal 6 bulan
sekali, dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Mutu
4. Melakukan penilaian mutu dan kinerja di bidang Admen sesuai dengan indikator
yang ditetapkan
5. Menganalisa dan menindaklanjuti capaian kinerja admen
6. Menganalisa hasil penilaian mutu dan kinerja yang telah dilaksanakan
7. Berkoordinasi dengan tim audit internal untuk mendapatkan hasil temuan audit
8. Membuat rencana tindak lanjut dari temuan audit internal
9. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu admen
10. Melaporkan hasil kegiatan penilaian, analisa dan perencanaan kegiatan tim mutu
Admen kepada Ketua Tim Mutu melalui sekretaris mutu

6) Tim Survey dan Penanganan Keluhan Pelanggan

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan survey dan
penanganan keluhan pelanggan.
Uraian Tugas :
1. Merencanaan & melakukan survey kepuasan pelanggan meliputi ADMEN, UKM
,UKP dengan menggunakan kotak saran, angket kepuasan/ umpan balik , kartu
kepuasan, buku keluhan pelanggan, buku hambatan petugas(unit/program)
2. Melakukan survey identifikasi kebutuhan masyarakat
3. Melaksanakan survey sesuai jadwal yang telah ditetapkan
4. Memantau kotak saran dan buku pelanggan secara periodic
5. Merekap data, mengolah dan menganalisis hasil survey

6. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Ketua Tim Mutu.

7. Berkoordinasi dengan tim audit internal untuk mendapatkan hasil temuan audit
8. Melakporkan hasil analisa survey kepada ketua Tim Mutu melalui sekretaris mutu

9. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Ketua Tim Mutu dan
unit terkait.
10. Menganalisis dan menindak lanjuti umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan
Masyarakat
11. Publikasi tindak lanjut

12 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 V. KEGIATAN

Kegiatan Manajemen Mutu yang harus dilaksanakan :

a. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika didukung
oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya
perbaikan mutu diawali diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu dan
penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan
karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai
dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.

b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sector terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui workshop dengan
masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan,
umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun complain yang diajukan.

c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program
peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:

1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:

a) Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut

2) Sistem Manajemen Mutu:

a. Persyaratan umum:
Puskesmas Sumberpucung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi

13 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
b. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
- Dokumen level 1 : Kebijakan
- Dokumen level 2 : pedoman/manual
- Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
- Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Di Puskesmas Sumberpucung penyusunan berdasarkan klasifikasi jenis surat/
dokumen dan pengesahannya diajukan oleh tata usaha untuk diteruskan ke Kepala
Puskesmas. Sedangkan penomerannya berdasarkan SK Bupati Malang No 67 tahun
1984 tentang penetapan nomer kode komponen tata kearsipan. Pemberlakuan
dokumen setelah dilakukan pengesahaan dan pemberian disposisi dan distribusikan
sesuai disposisi Kepala Puskesmas. Penyimpanan dokumen berdasarkan klasifikasi
jenis surat / dokumen. Pencarian dokumen dengan penelusuran melalui jenis surat,
buku agenda,buku Ekspedisi, dan pengarsipan sedangkan penarikan dokumen
dilakukan pada dokumen dengan masa arsip diatas 5 tahun.
c. Pengendalian rekaman
Rekam Medis pasien baik rawat jalan maupun rawat inap disimpan dalam rak
berbentuk personal folder berdasarkan nomer index kartu pengenal pasien ( Kartu
berobat ) MRS, masa kadaluarsa 5 tahun.

3) Tanggung jawab manajemen:

a. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
b. Fokus pada pelanggan:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

14 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 c. Kebijakan mutu:

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS SUMBERPUCUNG
1. Kepala UPTD Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Tata nilai tersebut adalah: Eksotik ( Enerjik, komunikatif, sopan, tulus ikhlas
kepada masyarakat ).
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
7. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
8. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
9. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak adalah Penilaian kinerja
UKM dan tindak lanjutnya
10. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.

15 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 f. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
g. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
h. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
i. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
j. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
11. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.
12. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
13. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
14. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
15. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.

16 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat

d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan.

e. Tanggung jawab, wewenang

Penanggung jawab manajemen Mutu bertanggung jawab dalam menyusun pedoman
( manual ) mutu dan kinerja bersama kepala Puskesmas yang akan menjadi acuan
bagi Kepala, Penanggungjawab Upaya Kesehatan dan pelaksana .

f. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan

g. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, whatsup (WA) group, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

4) Rapat Tinjauan Manajemen

Rapat tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

17 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

  Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan

output tinjauan meliputi:

peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan. Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun.

5) Manajemen sumber daya:

a) Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik
untuk penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun pelayanan klinis)
b) Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kometensi
c) Infrastruktur
Agar peralatan dapat terjaga dengan baik harus ada penanggung jawab alat , adanya
daftar inventaris barang, adanya alat K3 ( keamanan dan keselamatan kerja ) serta
mempunyai prosedur yang baku untuk mengatasi terjadinya kecelakaan
dipuskesmas , alat yang digunakan harus memenuhi standart mutu , terjamin
kebersihannya serta tersedia cara penyimpanannya
d) Lingkungan kerja
Lingkungan pelayanan harus mematuhi persyaratan hokum, regulasi, dan perizinan
yang berlaku.
Inventarisasi, pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai

6) Evaluasi kinerja pihak ketiga:

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi untuk
memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi persyaratan
mutu dan keselamatan pasien.

18 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 d. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan upaya kesehatan masyarakat dilakukan pada awal tahun dengan
mengadakan pertemuan lintas program, lintas sector terkait dengan
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat dan disusun dengan indicator
yang jelas serta mencerminkan visi misi dan tujuan puskesmas
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran upaya kesehatan dapat
diidentifikasi melalui survey kepuasan, kotak saran maupun temu muka dengan tokoh
masyarakat.
Hasil perencanaan dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada masyarakat, lintas
sector, lintas program terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan Upaya
kesehatan
3) Pembelian
Pembelian dapat dilakukan selain belanja modal seperti : ATK, Bahan habis pakai,
pemeliharaan gedung dan alat kantor membayar listrik tilpun air, , kendaraan
4) Penyelenggaraan UKM:
i. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab Upaya kesehatan Masyarakat memastiakan Pelaksanaan
kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan upaya kesehatan puskesmas, kebutuhan dan harapan
masyarakat
ii. Validasi proses penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat
Kepala puskesmas dan penanggung jawab Upaya kesehatan Masyarakat
melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan serta melakukan evaluasi terhadap kinerja Pelaksanaan kegiatan
upaya kesehatan Masyarakat
iii. Identifikasi dan mampu telusur
Kepala Puskesmas mampu mengidentifikasi jenis pelayanan yang sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada
iv. Hak dan kewajiban sasaran
Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran
serta pihak terkait dan dikasanakan dalam pelaksanaan upaya kesehatan
v. Manajemen risiko dan keselamatan
Penanggung jawab upaya kesehatan dan pelaksana meminimalisasi resiko
pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan dengan mengidentifikasi
kemungkinana terjadi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat dengan
menganalisa resiko serta merencanakan uapya pencegahan dan selanjutnya
dilakukan evaluasi

19 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
i. Umum
Untuk mengetahui Mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian.
Penilaian dilakukan dengan pengukuran dan analisa terhadap indicator-
indikator klinis yang ditetapkan . hasil dan rekomendasi dari penilaian harus
ditindak lanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
ii. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan : meminta pendapat/tanggapan masyarakat atau
sasaran
2. Audit internal
Melakukan pemantauan dan pengukuran dari hasil perbaikan kinerja
/kegiatan program Upaya kesehatan Masyarakat
3. Pemantauan dan pengukuran proses :
Pemantauan dan pengukuran dapat dilakukan dengan memonitor mulai
dari perencanaan , pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan yang
direncanakan , ketepatan sasaran, ketepatan waktu
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Dengan mengevaluasi hasil capaian uapaya kesehatan Masyarakat
dibandingkan dengan indicator/target pencapaian
iii. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Kepala puskesmas ,penanggung jawab upaya kesehatan Masyarakat, lintas
program dan lintas sector terkait berdasarkan hasil monitoring melakukan
penyesuaian rencana kegiatan guna menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat
iv. Peningkatan berkelanjutan
Dalam hal hasil kegiatan yang tidak sesuai / tidak mencapai target perlu
adanya kajian guna perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Untuk perbaikan dapat berupa tindakan preventif dengan mengantisipasi
kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai atau tindakan korektif untuk
mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai agar tidak terulang
lagi

e Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

1) Perencanaan UKP
Perencanaan UKP dimulai dari pendaftaran melakukan kajian awal yang
dilanjutkan dengan keputusan layanana klinis dan rencana layanan klinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan

20 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 Dalam melaksanakan layanan klinis harus berorientasi pada kebutuhan
pelanggan, serta menginformasikan kepada pasien tentang tahapan pelayanan
klinis yang akan dilalui untuk menjamin kesinambungan pelayanan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan UKP:
Pembelian / pengadaan barang dilakukan oleh dinas kesehatan
4) Penyelenggaraan UKP:
i. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendaliannya dipandu denagn Standar profesi dan standar asuhan
yang baku
ii. Validasi proses pelayanan
Menggunakan Ceklist yang dibuat oleh tim Mutu tentang tahapan
pelayanan
iii. Identifikasi dan ketelusuran
Menggunakan rekam medis pasien dan informed consent
iv. Hak dan kewajiban pasien
Hak dan kewajiban pasien disampaikan melalui siaran puskesmas,
pemasangan didinding ataupun melalui konsultasi
v. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
Tersedianya kebijakan dan prosedur dalam penyimpanan specimen dan
rekam medis pasien serta dilakukan pemantauan.
vi. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Perencanaan , monitoring dan evaluasi Mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bereresiko dilakukan
dengan menggunakan indicator-indikator pelayanan klinis yang
ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
i. Umum
Untuk mengetahui Mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan
penilaian.
Penilaian dilakukan dengan pengukuran dan analisa terhadap indicator-
indikator klinis yang ditetapkan . hasil dan rekomendasi dari penilaian
harus ditindak lanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
ii. Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan : dengan survey kepuasan dan kotak saran
b) Audit internal
Melakukan pemantauan dan pengukuran dari hasil perbaikan
kinerja /kegiatan layanan klinis
c) Pemantauan dan pengukuran proses :

21 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 Pemantauan dan pengukuran dapat dilakukan dengan memonitor
mulai dari pendaftaran sampai pasien pulang atau dirujuk
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Dengan mengevaluasi hasil capaian uapaya kesehatan
dibandingkan dengan indicator/target pencapaian
iii. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Dilakukan penyesuaian rencana layanan berdasarkan perkembangan
pasien
iv. Analisis data
Melakukan pengukuran indicator yang telah ditetapkan secara periodic
guna menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layannan
v. Peningkatan berkelanjutan
vi. Tindakan korektif
Dilakukan pembetulan / korektif bila terjadi kekeliruan atau kejadian
yang tidak diinginkan guna mencegah kejadian berulang
vii. Tindakan preventif
Dilakukan tindakan pencegahan agar tidak terjadi masalah guna
meminimalis kejadian yang tidak diinginkan

f Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko yang
diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus diidentifikasi
dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas
wajib menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan
oleh pelayanan yang disediakan.

22 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 VI. METODA

Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja
kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan,
memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus
PDCA
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP,
dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko, dan
menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif.
Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan
terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif
dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya
kejadian dengan menggunakan metoda RCA.

23 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 VII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.

24 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017

 VIII. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh
para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban memonitor
keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.

25 | MANUAL MUTU PUSKESMAS SUMBERPUCUNG 2017