SENARAI SEMAK PERIBADI MURID

NAMA: …………………………………… TAHUN : ………………..

ARAHAN : Berikut adalah senarai masalah yang dihadapi oleh murid-murid sekolah.
Baca senarai di bawah dengan teliti, kemudian bulatkan nombor masalah yang anda
sendiri sedang hadapi.

1. Saya tidak memahami banyak perkara yang diajar oleh guru.

2. Minat saya untuk belajar semakin berkurangan.
3. Saya rasa tiada harapan untuk lulus peperiksaan.
4. Saya rasa hendak berhenti sekolah.
5. Saya tidak suka kepada sesetengah guru yang mengajar saya.
6. Saya tidak tahu cara belajar yang berkesan.
7. Saya tidak mempunyai tempat belajar yang sesuai di rumah.
8. Terlalu banyak tugasan diberi dalam beberapa mata pelajaran.
9. Saya tidak begitu minat pada buku-buku mata pelajaran.
10. Tidak dapat siapkan tugasan- tugasan pelajaran pada masa yang ditetapkan.
11. Saya rasa hidup ini sudah tidak punya erti lagi.
12. Saya rasa diri saya sudah rosak.
13. Saya pernah mengambil dadah.
14. Dunia ini terlalu kejam buat diri saya.
15. Saya sangat sensitif dan tidak tahan dimarah.
16. Saya selalu berasa rendah diri.
17. Saya rasa lebih baik mati daripada hidup dalam keadaan sekarang.
18. Saya tidak dapat menahan kemarahan.
19. Saya selalu berasa sedih.
20. Saya kerapkali gagal dalam kerja-kerja yang saya lakukan.
21. Keadaan keluarga saya tidak aman.
22. Saya selalu dimarahi oleh ibu atau bapa.
23. Saya selalu terkongkong oleh keluarga saya.
24. Ibu bapa langsung tidak mempedulikan saya.
25. Adik beradik saya selalu bergaduh antara satu sama lain.
26. Kadang-kadang saya rasa hendak lari dari rumah.
27. Saya telah kehilangan tempat mengadu.
28. Ibu bapa saya selalu pilih kasih.
29. Saya berasa seolah-olah tidak mempunyai keluarga.
30. Tiada kebebasan di rumah saya.
31. Saya selalu bergaduh dengan kawan.
32. Saya tidak mempunyai ramai kawan.
33. Saya sering bergaul dan terikut-ikut tingkah laku rakan yang nakal.
34. Kebanyakan rakan saya adalah yang tidak bersekolah lagi.
35. Ada rakan saya yang mula mengambil dadah.
36. Saya sukar bergaul dengan rakan lain yang berlainan jantina.
37. Saya kecewa kerana rakan rapat memutuskan hubungan dengan saya.
38. Saya takut kehilangan orang yang saya cintai.
39. Saya cemburu atau iri hati kepada orang lain.
40. Tiada seorang pun yang boleh saya mengadu masalah saya.
 41. Saya rasa tidak akan dapat mencapai cita-cita saya.
42. Masa depan saya gelap.
43. Tidak tahu apa yang akan saya buat selepas tamat sekolah.
44. Saya tidak tahu cara mencari kerja.
45. Saya tidak mempunyai cita-cita yang tinggi.
46. Tidak mengetahui apa yang saya benar-benar ingini.
47. Saya takutkan masa depan.
48. Ragukan pemilihan kursus untuk persediaan pekerjaan saya.
49. Memerlukan nasihat tentang apa yang harus dibuat selepas sekolah.
50. Saya perlu tahu lebih lanjut tentang pelbagai pekerjaan.

ARAHAN : Semak jawapan yang anda telah bulatkan. Sila tulis nombor masalah
yang paling mengganggu anda mengikut urutan di dalam ruangan di bawah.

a. [ ] b. [ ] c. [ ] d. [ ] e. [ ]

Paling menggaggu Kurang mengganggu

Tandakan [ / ] pada salah satu kenyataan di bawah:

Saya SANGAT PERLU berjumpa kaunselor [ ]
Saya PERLU berjumpa dengan kaunselor [ ]
Saya TIDAK PERLU berjumpa kaunselor [ ]

Perkara yang ingin dibincangkan dengan kaunselor:

AKADEMIK [ ] PERIBADI [ ] KELUARGA [ ]
SOSIAL [ ] KERJAYA [ ]

Tanda tangan : ……………………………….. Tarikh : ……………………

 BORANG MAKLUMAT DIRI

A. Maklumat Data Peribadi

Arahan : Sila isikan maklumat data peribadi tuan/puan di ruangan yang disediakan
dalam jadual di bawah dan tandakan ( / ) jika berkenaan .

Nama

Kelas
No. Kad
Pengenalan
Tarikh Lahir
Tempat Lahir Negara :
Negeri :
Kewarganegaraan Status Warganegara :
* Warganegara ( )
* Bukan Warganegara ( )
* Penduduk Tetap ( )
Warganegara ( cth : Malaysia )
Jantina Lelaki ( ) / Perempuan ( )
Bangsa Melayu
Agama
Nama Ibu Bapa
Status Bumiputera * Bumiputera ( )
* Bukan Bumiputera ( )

No. Untuk No Telefon Rumah:

Dihubungi No Telefon Bimbit : Rasmi ( ) / Tidak Rasmi ( ):

Alamat Emel :
Alamat Tetap Negara :
Negeri :
Bandar :
Poskod :
Alamat Negara :
Surat-menyurat Negeri :
Bandar :
Poskod :