PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH

KABUPATEN CIANJUR
Jln. Pasir Gede Raya No. 19 Telp.(0263) 267206
Fax. 270953 Cianjur 43216

INFORMED CONSENT
(LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN)

NAMA : Ny.X
UMUR : 35 Tahun
ALAMAT : Perumahan Karang Tengah Cianjur

Setelah mendapat keterangan secukupnya tentang “APLIKASI AMBULASI DINI

TERHADAP KEJADIAN KONSTIPASI PADA IBU POST PARTUM NORMAL DI
RUANG DELIMA RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR”, saya yang bertanda tangan
dibawah ini sebagai Suami/ Istri/ Wali menyatakan (bersedia / tidak bersedia) diikutsertakan
dalam penelitian ini tanpa ada paksaan.

Cianjur, 19 April 2018

Responden
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR
AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH
KABUPATEN CIANJUR
Jln. Pasir Gede Raya No. 19 Telp.(0263) 267206
Fax. 270953 Cianjur 43216

INFORMED CONSENT
(LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN)

NAMA : Ny.N
UMUR : 37 Tahun
ALAMAT : Ciranjang

Setelah mendapat keterangan secukupnya tentang “APLIKASI AMBULASI DINI

TERHADAP KEJADIAN KONSTIPASI PADA IBU POST PARTUM NORMAL DI
RUANG DELIMA RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR”, saya yang bertanda tangan
dibawah ini sebagai Suami/ Istri/ Wali menyatakan (bersedia / tidak bersedia) diikutsertakan
dalam penelitian ini tanpa ada paksaan.

Cianjur, 19 April 2018

Responden