FORMULIR 2

ALAT BANTU PENGENDALIAN AKTUALISASI DI PUSKESMAS KOTANOPAN

NO KEGIATAN TAHAP OUTPUT / HASIL NILAI-NILAI KONTRIBU PENGUATAN C M

KEGIATAN KEGIATAN DASAR SI NILAI-NILAI o e
TERHADAP ORGANISASI a n
VISI MISI c t
ORGANISAS h o
I r
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan 1. Mempersi Saya akan Akuntabilitas Dengan Dengan
tanda-tanda apkan alat mempersiapkan pasien melakukan melakukan
vital (tekanan pengukura untuk dilakukan pemeriksaan pemeriksaan tanda
darah, nadi, n tekanan pemeriksaan tanda- tanda vital vital yag teliti
pernafasan darah tanda vital dan saya yang teliti dengan rasa
dan suhu melakukannya dengan rasa bertanggung
tubuh pasien) dengan penuh bertanggung jawab maka nilai
tanggung jawab maka organisasi nomor
jawab. misi nomor 2 1 (satu) yaitu : pro
(dua) yaitu : rakyat dapat

14
2. Mengatur Untuk memandu Etika publik memberikan diperkuat
posisi pasien ke posisi yang pelayanan
pasien nyaman dalam sesuai standar
senyaman tindakan ini saya profesi dan
mungkin menggunakan bahasa prosedur
yang sopan dan saling dengan tenaga
menghargai dalam Komitmen profesional
komunikasi dan kerja mutu dapat
sama. terwujud.

3. Mengukur Saya akan mengukur Anti Korupsi

tekanan tekanan darah dan
darah menghitung denyut
pasien dan nadi pasien secara
menghitun tepat cepat dan
g denyut dengan senyum
nadi
pasien

15
4. Menghitun Pada saat menghitung Nasionalisme
g pernafasan pasien saya
pernafasan akan melakukannya
pasien jujur.

5. Mencatat Saya akan melakukan

hasil pencatatan pencatatan
pengukura hasil pengukuran
n pada tekanan darah pasien
catatan dengan adil dan tidak
status diskriminatif.
kesehatan
pasien Manfaat :
Dengan melakukan
pemeriksaan tanda-
tanda vital dengan
cermat dan rasa
tanggung jawab maka
hasilnya dapat

16
dipercaya dan
mendapat menjadi
tolak ukur dalam
menganalisa
perkembangan
penyakit

Dampak : Apabila
saya tidak hati-hati dan
cermat serta tanggung
jawab dalam
melaksanakannya maka
hasil yang diperoleh
tidak dapat dipercaya
dan tidak dapat
digunakan untuk tolok
ukur dalam
menganalisa
perkembangan
penyakit pasie

17
No. Kegiatan Tahap Output/Hasil Nilai-nilai Kontribusi Penguatan Nilai-
Kegiatan Kegiatan Dasar Terhadap nilai Organisasi
Visi Misi
Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
2. Memberikan 1. Menyiapk Dalam pelaksanannya Akuntabilitas Dengan Dengan
injeksi intra an saya melakukan memberikan memberikan
vena melalui kelengkap persiapan kelengkapan injeksi injeksi intravena
saluran infus an dan persiapan pasien intravena sesuai dengan
kerja(obat dengan baik penuh sesuai dengan SOP maka nilai
yang akan tanggung jawab SOP maka organisasi nomor
diberikan, untuk memberikan misi 1 (satu) dan
spuit injeksi secara tepat. Pusekesmas nomor 4 (empat)
steril, Kotanopan yaitu efektif dapat
kapas nomor 2 (dua) diperkuat
alkohol, dapat terwujud
sarung
tangan)

18
2. Menyiapk Saya akan menyiapkan
an obat obat sesuai dosis
sesuai secara jujur seperti Anti Korupsi
dosis yang apa yang telah
diminta diinstruksikan oleh
dokter.

3. Mengatur Saya akan mengatur

posisi posisi pasien senyaman
pasien mungkin sehingga
untuk pemberian obat melalui
penyuntik injeksi demi
an menjalankan tugas Etika Publik
secara profesional

19
4. Melakuka Saya akan melakukan Nasionalisme
n desinfektan sesuai
desinfekta standar pelayanan
n dan medik dan tidak
menusukk bertindak
an jarum diskriminatif.
ke bagian
infus
dengan
hati-hati
dengan
kemiringa
n 15-45
derajat
lalu
masukkan
obat
secara
perlahan

20
5. Melakuka Saya akan melakukan Komitmen
n pencatatan Mutu
pencatatan pendokumentasian
pendokum pemberian obat secara
entasian efektif dan efisien
pemberian
obat Manfaat :
Pada saat memeriksa
kelengkapan kerja
dengan rasa tanggung
jawab maka angka
kejadian salah/keliru
dalam bekerja akan
menurun

21
Dampak :
Jika tidak dengan rasa
tanggung jawab maka
angka
kesalahan/kekeliruan
dalam bekerja tidak
akan meningkat

22
No. Kegiatan Tahapan Output/Hasil Nilai Dasar Kontribusi Penguatan Nilai-
Kegiatan Kegiatan Terhadap Nilai Organisasi
Visi Misi
1 2 3 4 5 6 7
3. Pemberian 1. Menyiapk Saya akan Anti Korupsi Dengan Dengan
obat oral an obat melakukannya dengan melakukan melakukan
pada pasien pasien jujur dan adil tanpa pemberian pemberian obat
dan mengganti obat obat oaral oaral pada pasien
melakukan ataupun dosis yang pada pasien secara prinsip 5
prinsip 5 telah diberikan dokter . secara prinsip benar maka nilai
benar (obat, 5 benar maka organisasi nomor
pasien,dosis, 2. Memeriks Saya akan memeriksa Akuntabilitas misi puskemas 1 (satu) dan
waktu dan a catatan catatan rekam medis nomor 2 (dua) nomor 4 (empat)
cara) dan rekam pasien dengan rasa dapat terwujud yaitu efektif dapat
membantu medis tanggung jawab diperkuat
dalam pasien
pemberianny
a

23
3. Berikan Saya akan memberikan Nasionalisme
obat tablet obat tablet/kapsul
atau kepada pasien dengan
kapsul adil dan tidak
yang diskriminatif.
sudah
disediakan
kemudian
fasilitasi
pasien
untuk
minum
obat

4. menganjur Saya akan Etika Publik

kan untuk menganjurkan untuk
istirahat istirahat kembali
kembali setelah meminum obat
dengan cara yang baik
dimana merupakan

24
 bahagian dari
menghargai
kerjasama dan
komunikasi kepada
pasien

5. Melakuka Saya akan Melakukan Komitmen

n pencatatan dan Mutu
pencatatan pendokumentasian
pendokum pemberian obat secara
entasian jujur cermat, efektif
pemberian dan efisien.
obat
Manfaat :
Dengan adanya
pedoman pemberian
obat menurut SOP 5
Benar membuat
pengobatan dan
perawatan pasien lebih

25
efektif dan efisien dan
meningkatkan
kepercayaan pasien
terhadap pelayanan
kesehatan yang
diberikan.

Dampak :
Jika tidak diberikan
menurut SOP dan
prinsip 5 Benar Obat,
maka pengobatan dan
perawatan pasien tidak
akan efektif dan efisien
dan kepercayaan pasien
akan pelayanan
kesehatan yang
diberikan tidak akan
didapat

26
No. Kegiatan Tahap Output/Hasil Nilai Dasar Kontribusi Penguatan Nilai-
Kegiatan Kegiatan Terhadap Nilai Dasar
Visi Misi
Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
4. Menulis 1. Menyiapk Saya akan menyiapkan Komitmen Dengan Dengan menulis
daftar an buku buku daftar pemberian Mutu menulis daftar daftar pemberian
pemberian daftar obat agar obat dapat pemberian obat secara teliti
obat pemberian diberikan secara cepat obat secara maka nilai
obat dan tepat teliti maka organisasi nomor
pasien misi 4 (empat) dapat
puskesmas diperkuat
nomor 2 (dua)
2. Melihat Saya akan meriview Etika Publik dapat terwujud
kembali ulang rekam medis
catatan yang telah dibuat oleh
rekam dokter yang merupakan
medis bagian dari
yang menghargai kerja
dibuat sama antara perawat

27
 oleh dan dokter.
dokter

3. Memeriks Saya akan melakukan Nasionalisme

a obat pemeriksaan obat
yang secara keseluruhan
dilanjutka pada pasien dan tidak
n dan yang melakukan tindakan
diberhenti deskriminatif.
kan

4. Tuliskan Saya akan menuliskan Anti Korupsi

terapi terapi yang sudah
yang dituliskan oleh dokter
diberikan secara jujur.
pada
pasien

28
 sesuai
dengan
apa yang
dituliskan
oleh
dokter di
rekam
medis

5. Menuliska Saya akan menuliskan Akuntabilitas

n daftar daftar pemberian obat
pemberian pasien dengan rasa
obat tanggung jawab.
pasien

29
Manfaat :
Dengan menulis daftar
pemberian obat secara
teliti dan benar maka
dapat terlihat dengan
jelas rekapitulasi
pemberian terapi pada
pasien yang mana
dapat dinilai sebagai
evaluasi perkembangan
penyakit pasien

Dampak :
Jika daftar pemberian
obat tidak ditulis secara
baik dan teliti maka
sulit untuk menilai
respon pasien terhadap
terapi yang diberikan
sehingga evaluasi

30
perkembangan
penyakit sulit untuk
dilakukan evlaluasi.

31
No. Kegiatan Tahap Output/Hasil Nilai-nilai Kontribusi Penguatan Nilai-
Kegiatan Kegiatan Dasar Terhadap nilai Organisasi
Visi Misi
Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
5. Dokumentasi 1. Menyiapk Saya akan menyiapkan Akuntabilitas Dengan Dengan
asuhan an berkas berkas rekam medis melakukan melakukan
keperawatan rekam secara baik dan pendokumenta pendokumentasian
medis bertanggung jawab. sian asuhan asuhan
asuhan keperawatan keperawatan
keperawat secara jelas secara jelas dan
an dan sistematis sistematis maka
maka misi nilai organisasi
2. Menuliska Saya akan menuliskan Nasionalisme puskesmas nomor 1 (satu)
n keluhan- seluruh keluhan pasien nomor 2 (dua) dan nomor 4
keluahan tanpa bertindak dapat terwujud (empat) dapat
pasien diskriminatif . diperkuat
sekaligus
merumusk
an

32
 masalah

3. Menuliska Saya akan menuliskan Anti Korupsi

n rencana rencana keperawatan
keperawat dengan jujur
an yang menambahi sesuatu
akan ataupun
dilakukan menguranginya.

4. Menulis Saya akan menyusun Komitmen

rencana rencana tindakan Mutu
tindakan keperawatan secara
yang akan sitematis sehingga
dilakukan rencana dapat
sesuai dilakukan dengan
dengan efektif dan efisien.
rencana

33
 yang telah
dibuat

5. Menuliska Saya akan menuliskan Etika Publik

n hasil hasil evaluasi secara
evaluasi baik dan jelas sehingga
terhadap yang membacanya
tindakan dapat memahaminya
yang dengan baik .Kemudian
dilakukan dimana hal ini adalah
bahagian dari
menghargai
komunikasi dan kerja
sama tim.

34
Manfaat :
Dengan adanya
pendokumentasian
asuhan keperawatan
yang dilakukan secara
rasa tanggung jawab
maka hasil yang
diperoleh akan akurat.

Dampak :
Jika pendokumentasian
keperawatan tidak
dilakukan dengan rasa
tanggung jawab maka
hasil tidak akan akurat
dan dipertanggung
jawabkan.

35
No. Kegiatan Tahap Output/ Hasil Nilai-nilai Kontribusi Penguatan Nilai-
Kegiatan Kegiatan Dasar Terhadap Nilai Organisasi
Visi Misi
Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
6. Membuat dan 1. Menanyak Saya akan menayakan Etika Publik Dengan Dengan Membuat
mengentri an kepada pasien apakah memiliki Membuat dan dan mengentri
data untuk pasien kartu peserta Bpjs mengentri data data untuk surat
surat rujukan apakah dengan cara yang untuk surat rujukan pasien di
pasien di memiliki santun dimana rujukan pasien aplikas P-care
aplikas P- kartu merupakan bahagian di aplikas P- maka nilai
care peserta dari menghargai care maka organisasi nomor
Bpjs komunikasi , Nasionalisme misi 4 (empat) dapat
konsultasi dan puskesmas diperkuat
kerjasama. nomor 2 akan
terwujud
2. Meminta Saya akan meminta Komitmen
pegawai pegawai untuk Mutu
petugas melakukan
poli untuk pemeriksaan kesehatan

36
 memeriksa kepada semua pasien
kesehatan tanpa bertindak
pasien diskriminatif

3. Mengentri Saya akan mengentri Akuntabilitas

data data kesehatan pasien
kesehatan secara sistematis
pasien sehingga data dapat
yaitu ( TB, terselesaikan secara
BB, TD, cepat dan tepat.
RR , HR,
therapy
dan
diagnosa)

4. Menetapk Saya akan menetapkan Anti Korupsi

an Tujuan tujuan rumah sakit
Rumah yang diminta
sakit pasien dengan cermat
dan

37
 bertanggungjawab.

5. Memberik Saya akan memberikan

an hasil hasil print-out surat
print-out rujukan pasien dengan
hasil jujur.
rujukan

Manfaat :
Dengan mengentri data
kesehatan pasien secara
cepat dan tepat maka
pelayanan akan efektif
dan efisien.

38
Dampak :
Jika data kesehatan
pasien tidak di entri
dengan cepat dan tepat
maka pelayanan tidak
akan efektif dan efisien

39
No. Kegiatan Tahap Output/Hasil Nilai-nilai Kontribusi Penguatan Nilai-
Kegiatan Kegiatan Dasar Terhadap Nilai Organisasi
Visi Misi
Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
7. Melaksanaka 1. Menerima Saya akan menerima Akuntabilitas Dengan Dengan
n penyuluhan SPT SPT dan melaksanakan melaksanakan
Cuci Tangan menjalankannya penyuluhan penyuluhan cuci
dengan rasa tanggung cuci tangan tangan maka nilai
jawab. maka misi organisasi nomor
puskesmas 1 (satu) dapat
2. Menyiapk Saya akan menyiapkan Komitmen nomor 3 (tiga) diperkuat
an bahan bahan dengan baik Mutu yaitu :
penyuluha sehingga penyuluhan melakuakan
n dapat berjalan dengan pelayanan
efektif dan efisien penyuluhan
tentang
kesehatan,
KB, Gizi,
KIA,

40
3. Mempeke Saya akan Etika Publik Imunisasi,
nalkan diri memperkenalkan diri, usila dan
,dan menjelaskan tujuan dan promosi
menjelask kesediaan audiens kesehatan
an tujuan dengan ramah dan keseluruh
serta sopan sehingga wilayah kerja
kesediaan terjalin kerja sama, puskesmas
audiens dan kinerja kita kotanopan
dapat dipertanggung dapat terwujud
jawabkan kepada
publik

4. Melakuka Saya akan melakukan Nasionalisme

n dan dan mengajak audiens
mengajak untuk melakukan
audiens tindakan cuci tangan
cara cuci tanpa bertindak
tangan diskriminatif.

41
5. Membuat Saya akan membuat Anti Korupsi
laporan laporan hasil
hasil penyuluhan dengan
penyuluha jujur dan tidak
n rekayasa.

Manfaat :
Apabila penyuluhan
dilakukan dengan
penampilan menarik,
sopan maka kinerja kita
akan dapat
dipertanggungjawabka
n di depan publik.

Dampak :
Jika peyuluhan tidak
dilakukan dengan
penampilan yang
menarik, bahasa yang

42
sopan maka kinerja kita
tidak akan dapat
dipertanggung
jawabkan didepan
publik.

43
No.. Kegiatan Tahap Output/Hasil Nilai-nilai Kontribusi Penguatan Nilai-
Kegiatan Kegiatan Dasar Terhadap nilai Organisasi
Visi Misi
Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
8. Mempersiapk 1. Perawat Saya akan menyiapkan Anti Korupsi Dengan Dengan
an pasien menyiapka perincian pembiayain mempersiapka mempersiapkan
pulang n pasien dengan jujur. n pasien pasien pulang
dengan izin perincian pulang sesuai sesuai izin dokter
dokter pembiayaa izin dokter maka nilai
n maka misi organisasi nomor
puskesmas no 3 dapat diperkuat
2. Menganjur Saya akan Etika Publik 3 yaitu :
kan menganjurkan keluarga memberikan
keluarga pasien untuk pelayanan
pasien menyelesaikan sesuai standar
untuk administrasi dengan profesi dan
menyelesa bahasa yang sopan prosedur
ikan sehingga komunikasi dengan tenaga
administra dan kerja sama dapat yang

44
 si terjalin dan dihargai . profesional
dapat terwujud

3. Perawat Saya akan memberikan Akuntabilitas

memberik penjelasan tentang
an perawatan pasien
penjelasan selanjutnya di rumah
tentang serta memberikan obat
perawatan pulang pasien dengan
selanjutny transparan dan
a di rumah bertanggungjawab
dan
memberik
an obat
pulang
pasien

45
4. Melepaska Saya akan melepaskan Komitmen
n alat-alat alat-alat medis yang Mutu
medis terpasang paa saat
yang bersiap untuk pulang
terpasang dengan efektif dan
efisien .

5. Merapikan Saya akan merapikan Nasionalisme

berkas berkas kelengkapan
kelengkap rawat inap pasien
an rawat dengan teliti , adil dan
inap tidak diskriminatif
pasien

46
Manfaat :
Dengan adanya
komunikasi yang sopan
dan terjalin kerjasama
maka kepuasan
pelayanan pasien akan
meningkat.

Dampak :
Jika tidak ada
komunikasi yang sopan
dan tidak terjalin kerja
sama antara perawat
dan pasien maka
tingkat kepuasan
pasien akan pelayanan
kesehatannya akan
menurun

47
48