FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Tri Handoko, M.Kes 1 Nama EKO ADI HERDIYANTO, S.Kep
2 NIP 19620329 198903 1 001 2 NIP 19740225 199803 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penatan/ IIIc
4 Jabatan Kabid Pelayanan Kesehatan 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Batang 5 Unit Kerja Puskesmas Gringsing 1
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada individu 0.0020 1.9960 998 Laporan 100 12 Bulan
2 Menerima Konsultasi Pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0100 8.0000 800 Laporan 100 12 Bulan
3 Melaksanakan analis data sederhana pada individu 0.0010 0.9980 998 Rumusan 100 12 Bulan
4 Melaksanakan Rencana keperawatan sederhana pada individu 0.0010 0.9980 998 Rencana 100 12 Bulan
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar :
- kategori I 0.0020 0.8540 427 Tindakan 100 12 Bulan
- kategori I 0.0030 1.2960 432 Tindakan 100 12 Bulan
- kategori I 0.0050 2.2900 458 Tindakan 100 12 Bulan
- kategori I 0.0130 5.4340 418 Tindakan 100 12 Bulan
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek :
- kategori I 0.0030 0.4620 154 Tindakan 100 12 Bulan
- kategori I 0.0040 0.6520 163 Tindakan 100 12 Bulan
- kategori I 0.0120 0.9120 76 Tindakan 100 12 Bulan
7 Memberikan Penyuluhan Individu 0.0010 0.9250 925 Kegiatan 100 12 Bulan
8 Melaksanakan Tugas Anastesi Operasi Kecil 0.0020 0.1520 76 Tindakan 100 12 Bulan
9 Melaksanakan Tugas Limpah 0.0010 0.8760 876 Kegiatan 100 12 Bulan
10 Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.0010 0.9980 998 Kegiatan 100 12 Bulan
11 Memberikan Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana pada individu 0.0020 1.6000 800 Laporan 100 12 Bulan
12 Menjadi Anggota Organisasi Perawat Tingkat Kabupaten 0.3500 0.3500 1 Tiap Tahun 100 12 Bulan
Jakarta, Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Tri Handoko, M.Kes EKO ADI HERDIYANTO, S.Kep

19620329 198903 1 001 19740225 199803 1 002
INILAI
TO, S.Kep
002

g1

BIAYA

anuari 2016
Sipil Yang Dinilai

DIYANTO, S.Kep
99803 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melakukan pengkajian keperawatan pada individu

1 1.996 998 Laporan 100 12 Bulan 0 0 Laporan Bulan 0.00 0.00

2 Menerima Konsultasi Pengkajian keperawatan dasar 8 800 Laporan 100 12 Bulan 0 0 Laporan Bulan 0.00 0.00
pada individu
- kategori I
3 1.296 432 Tindakan 100 12 Bulan 0 0 Tindakan Bulan 0.00 0.00

- kategori I
4 2.29 458 Tindakan 100 12 Bulan 0 0 Tindakan Bulan 0.00 0.00

5 - kategori I 5.434 418 Tindakan 100 12 Bulan 0 0 Tindakan Bulan 0.00 0.00
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
- kategori I
7 0.462 154 Tindakan 100 12 Bulan 0 0 Tindakan Bulan 0.00 0.00

8 - kategori I 0.652 163 Tindakan 100 12 Bulan 0 0 Tindakan Bulan 0.00 0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

dr. Tri Handoko, M.Kes

19620329 198903 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!
1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0!
1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0!

1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!
1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0!
1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

7
RB>24

100.0000 #DIV/0! 176 176

#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176 0 176

#DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176 0 176

100.0000 #DIV/0! 176 176

#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 100 #DIV/0! 176 0 176
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 100 #DIV/0! 176 0 176

#DIV/0! 0 100 #DIV/0! 176 0 176
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

0.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a EKO ADI HERDIYANTO, S.Kep

b. N I P 19740225 199803 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penatan/ IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Gringsing 1

dr. Tri Handoko, M.Kes
19620329 198903 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Tri Handoko, M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19620329 198903 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan Kesehatan

EKO ADI HERDIYANTO, S.Kep
19740225 199803 1 002 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Batang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi