Pengkajian Pada Lansia

Pengkajian riwayat kesehatan

1) Identitas/data biografis klien
Nama :
TTL :
Pendidikan terakhir :
Golongan darah :
Agama :
Status perkawinan :
Alamat :
Telpon :
Jenis kelamin :
Orang yang paling dekat dihubungi :
Hubungan dengan lansia :
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga :

2) Riwayat Keluarga
a) Pasangan :
Hidup/mati :
Kesehatan :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Kematian :
Sebab kematian :
Tahun meninggal :
b) Anak :
Hidup/mati :
Nama :
Alamat :
 Kematian :
Tahun meninggal :
Penyebab kematian :
3) Riwayat pekerjaan :
4) Riwayat lingkungan hidup :
5) Riwayat rekreasi :
6) Sumber/sistem pendukung yang digunakan :
7) Kebiasaan ritual :
8) Status kesehatan saat ini :
a. Obat-obatan :
b. Status imunisasi :
c. Alergi :
d. Penyakit yang diderita :
e. Nutrisi :
9) Status kesehatan masa lalu :
10) Tinjuan sistem :
a. Keadaan umum :
b. Intergument :
c. Hemopoeti :
d. Kepala :
e. Mata :
f. Telinga :
g. Hidung dan sinus :
h. Mulut dan tenggorokan :
i. Leher :
j. Payudara :
k. Pernafasan :
l. Kardiovaskuler :
m. Gastrointestinal :
n. Perkemihan :
o. Genitor reproduksi-pria :

p. Genitor reproduksi-wanita :

q. Musculoskeletal :

r. Sistem saraf pusat :

s. Sistem endokrin :

t. Sistem imune :

u. Sistem pengecapan :

v. Sistem penciuman :

w. Psikososial :

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif, dan sosial

a) Pengkajian status fungsional
INDEKS KATZ