BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS

Studi Kasus :

Nama klien Tuan L,berumur 60 tahun ,agama islam dan sudah menikah.Pekerjaan klien sehari-
hari sebagai wiraswasta,pendidikan terakhir klien SMP.Klien bertempat tinggal di Jl.Kh.Agus
Salim No.8 E Kelurahan Terteg Kabupaten Kediri.Klien masuk UGD pada tanggal 4 februari
2019 dirawat Melati kamar C4.Keluhan utama yaitu klien mengatakan nyeri pada area luka
gangren kaki sebelah kiri,yang dialami sejak 2 minggu yang lalu akibatnya yaitu klien terkena
tusukan paku dan lukanya tidak kunjung sembuh,kualitas nyeri seperti tertusuk-tusuk,gambaran
skala nyeri 5(sedang),waktu terjadinya nyeri tidak menentu,factor pencetus nyeri yaitu akibat
gula darah klien yang tinggi .Keluhan lain yaitu klien mengatakan merasa
lemas,letih,pusing,klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya,porsi makan
sedikit.Pergerakan klien terbatas akibat nyeri dan klien mengatakan kram pada pergelangan
kaki,serta kurang memahami tentang penyakitnya.Dari hasil pemeriksaan didapatkan TD :
140/80 mmHg, Nadi :82x/menit,S :36ºC,RR :22x/menit.
 ANALISA DATA

ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS : Reseptor insulin dalam sel Hambatan Mobilitas Fisik

- Klien mengatakan sering berkurang
mengeluh sakit pada kaki
kirinya.
-Klien mengatakan kram pada Peningkatan glukosa
pergelangan kaki darah
-Klien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari.
-Klien mengatakan merasa lemah Sirkulasi darah ke sel
dan letih setelah beraktivitas. lambat dalam tubuh
dijaringan perifer
DO :
-Klien Nampak letih setelah
beraktivitas Gangren Diabetik
-Klien Nampak tidak nyaman
setelah beraktivitas
-Aktivitas dibantu oleh keluarga Hambatan mobilitas fisik
-Pergerakan klien terbatas
-Pergerakan sendi kurang
-Kekuatan otot sedang
-Klien Nampak berbaring
ditempat tidur
-Tampak ada luka gangrene
diabetic pada kaki sebelah kiri
-Karakteristik luka :
 Luka tampak merah
muda pada bagian
tengah.
 Area disekitar luka
Nampak pucat dan ada
pus diarea sekitar luka.
-Glukosa Darah Sewaktu adalah
313 mg/dl
-Tanda-Tanda Vital :
TD :140/80 mmHg
S : 36ºC
N :82x/menit
R : 22x/menit
Resiko Penyebaran
Infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS
Nama Pasien : Tn.L
Umur : 60 Tahun
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Hasil (NOC)
1. Hambatan Setelah dilakukan asuhan
Mobilitas Fisik keperawatan selama 4x24
b.d adanya luka jam,diharapkan pasien
gangrene diabetic mampu dalam mobilisasi
secara mandiri dengan
criteria hasil :
-Pergerakan sendi
bertambah luas.
-Kemampuan klien
menggerakkan sendi
-Pasien dapat
melaksanakan aktivitas
sesuai dengan kemampuan
(duduk,berdiri,berjalan,dan
berpindah).
-Pasien dapat
mempertahankan dan
meningkatkan kekuatan
dan fungsi dari bagian
yang sakit.
-Tidak terdapat edema.
-Tidak ada nyeri
ekstremitas.
-Integritas kulit utuh
-Adanya sensasi terhadap
nyeri dan panas.
Intervensi (NIC) Rasional
1. Tentukan batasan pergerakan 1.Mengetahui
sendi dan efekmya terhadap fungsi tingkat kemampuan
sendi yang masih dapat
2. Dukung latihan ROM aktif ,sesuai dilakukan oleh
jadwal yang teratur dan terencana. pasien
3. Lakukan ROM pasif atau ROM 2. Latihan ROM
aktif dengan bantuan sesuai indikasi dapat meningkatkan
4. Monitor TTV sebelum dan dan
sesudah aktivitas,khususnya bila mempertahankan
pasien menggunakan kekuatan otot .
vasodilator,diuretic,penyekat beta. 3.Meningkatkan
5.Pantau adanya parestesia:mati kemandirian
rasa,kesemutan,hiperestesia,hipoeste ,meningkatkan
sia. harga diri,dan
6. Pertahankan hidrasi yang adekuat membantu proses
Untuk mempertahankan viskositas perbaikan.
darah 4.Pemenuhan
7.Hindari atau pantau dengan cermat kebutuhan
penggunaan terapi panas atau perawatan diri
dingin. pasien tanpa
8. Catat respon kardiopulmonal mempengaruhi
terhadap aktivitas,catat stress
takikardi,dispnea,berkeringat,pucat. miokard/kebutuhan
oksigen berlebihan.
2. Resiko Tujuan umum tidak terjadi 1.Observasi tanda-tanda adanya -Pasien mungkin
penyebaran penyebaran infeksi pada penyebaran infeksi dan peradangan dengan infeksi yang
infeksi luka kaki bagian kiri seperti biasanya telah
dengan criteria hasil : :demam,kemerahan,peningkatan mencetuskan
-Luka pedis utuh tidak ada produksi pus,peningkatan nyeri. keadaan
bengkak 2.Tingkatkan upaya pencegahan ketoasidosis atau
,kemerahan,nyeri,pus. dengan melakukan cuci tangan yang dapat mengalami
-Luka sembuh dengan baik dan benar pada semua orang infeksi nosokomial.
adekuat. yang berhubungan dengan pasien -Mencegah
-Nyeri berkurang /hilang termasuk pasiennya sendiri. terjadinya/timbulny
,skala nyeri 0. 3. Pertahankan tehnik aseptic pada a infeksi silang.
-Hasil lab leukosit normal prosedur perawatan luka. -Menurunkan
15.000-10.000 4.Anjurkan untuk makan dan minum kemungkinan
adekuat. terjadinya infeksi.
5.Kolaborasi untuk pemberian obat -Untuk mengurangi
antibiotic. resiko infeksi .
-Penanganan awal
dapat membantu
mencegah
timbulnya sepsis.
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Keperawat Hasil (NOC)
an
3. Gangguan a.Pain Level
Rasa b. Pain control
Nyaman(Ny c.Comfort Level
eri Akut)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam .Pasien tidak
mengalami nyeri dengan :
Kriteria Hasil :
1 .Mampu mengontrol
nyeri(tahu penyebab
nyeri,mampu
menggunakan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri,mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.
3. Mampu mengenali
nyeri(skala,intensitas,freku
ensi dan tanda myeri)
4.Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.
5.Tanda vital dalam
rentang normal.
6. Tidak mengalami
gangguan tidur.
Intervensi (NIC) Rasional
1.Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehesif termasuk
lokasi
karakteristik,furasi,frekuensi,kua
litas dan factor presipitasi
2.Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
3.Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan.
4.Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,pencahayaan,dan
kebisingan.
5.Kurangi factor presipitasi
nyeri.
6.Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi.
7.Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi :nafas
dalam,relaksasi,distraksi,kompre
s hangat/dingin.
8.Berikan Informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri,berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
9.Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUSI KEPERAWATAN

Tanggal/J Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf/Na

am Keperawata ma
n
5/2/19 Hambatan -Mengkur TTV sebelum S :Pasien mengatakan agak
Jam 08.00 Mobilitas melakukan tindakan pusing jika duduk
Fisik keperawatan O :Pasien mampu
-Membantu pasien dalam melakukan aktivitas makan
melakukan aktivitas. dan minum secara
-Memotivasi pasien untuk mandiri,aktivitas pasien
melakukan aktivitas terbatas ditempat tidur.
sesuai dengan A :Masalah belum teratasi
kemampuan. P :Intervensi dilanjutkan

Jam 12.00 -Motivasi untuk S:Pasien mengatakan dapat

melakukan aktivitas melakukan aktivitas makan
sesuai dengan dan minum sendiri,pasien
kemampuannya mau melakukan latihan
-Menganjurkan pasien rentang gerak seperti yang
untuk lebih sering telah diajar.
melakukan posisi duduk O :Pasien tampak
-Membantu pasien dalam kooperatif,pasien sesekali
melakukan aktivitas yang terlihat duduk diluar
tidak dapat dilakukannya kegiatan makan
sendiri A:Masalah teratasi sebagian
misalnya:menggosok gigi. P: Lanjutkan Intervensi
-Mengajarkan latihan
rentang gerak sendi/ROM
Jam 15.00 -Melakukan pengukuran S:Pasien mengatakan sudah
TTV melakukan latihan rentan g
-Memotivasi pasien untuk pergerakan sendi sambil
melakukan aktivitas berbaring atau duduk.
duduk yang lebih sering O:TD 130/70
dibandingkan berbaring. mmHg,N:88x/menit,
-Mendampingi pasien saat RR:20x/menit,pasien terlihat
melakukan latihan ROM . lebih sering duduk,pasien
mampu melakukan ROM
sesuai yang diajarkan.
A:Masalah teratasi
sebagian.
P:Lanjutkan Intervensi

S:Pasien mengatakan sudah

-Mengukur TTV melakukan latihan ROM dan
Jam 18.00 -Memotivasi pasien untuk senam kaki saat tidak ada
melakukan latihan ROM kegiatan dan tidak ada
secara mandiri keluhan pusing.
O :Pasien terlihat mampu
melakukan ROM,pasien
terlihat lebih banyak duduk
,TD:140/80
mmHg,N:84x/menit,RR:20x
/menit.
A:Masalah teratasi
P:Hentikan Intervensi

5/2/19 Resiko -Mengobservasi adanya S:Pasien mengatakan tidak

Jam 08.00 Penyebaran tanda-tanda penyebaran ada rasa demam ,dan tidak
Infeksi infeksi dan peradangan ada nyeri hebat.
:demam,kemerahan,penin O :Produksi pus
gkatan produksi minimal,tidak terdapat
pus,peningkatan nyeri. jaringan nekrotik,granulasi
-Mengajarkan pasien baik,luka berwarna pink
untuk cuci tangan yang kemerahan,pasien masih
benar. diingatkan untuk mencuci
 -Melakukan perawatan tangan /menggunakan
luka dengan teknik aseptic handrub.
-memberikan antibiotic A:Tidak terjadi penyebaran
1,5 gr(iv) infeksi
-Melakukan penggantian P:Motivasi pasien untuk
tusukan infuse. melakukan cuci tangan.

Jam 12.00 -Mengobservasi tanda- S:Pasien mengatakan

tanda penyebaran kakinya tidak terlalu
infeksi:adanya nyeri dan nyeri,pasien mengatakan
peningkatan suhu nyeri pada skala 3
-Memberikan antibiotic O:Pasien tampak tidak
1,5 gr(iv) kesakitan ,suhu 36,3ºC
A :Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan Intervensi

Jam 15.00 -Memonitor tanda-tanda S:Pasien mengatakan tidak

penyebaran infeksi merasa demam dan tidak ada
-Melakukan perawatan nyeri hebat pada
luka dengan kakinya,nyeri lebih terasa
mempertahankan teknik saat dilakukan penggantian
aseptic balutan.
-Memberikan antibiotic O:Luka:produksi pus
1,5 gr(iv) berkurang,tidak terdapat
jaringan nekrotik,granulasi
baik,luka berwarna pink
kemerahan.
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan Intervensi
Jam 18.00 -Memonitor tanda-tanda S:Pasien mengatakan tidak
penyebaran infeksi. ada keluhan demam dan
-berikan antibiotic nyeri pada ekstremitas
pycin1,5 gr(iv) O:Tanda-tanda vital
stabil,luka terbalut
utuh,tidak ada rembesan atau
pengeluaran cairan.
A:Masalah teratasi
P:Hentikan Intervensi.

5/2/19 Gangguan
Rasa
Nyaman(N
yeri Akut)