BAB II

TINJAUAN KASUS
2.1 PENGKAJIAN DATA
Tanggal : 08 september 2015, pukul 16.00 WIB
Tempat : Ruang Bersalin RSU Kota madiun
2.1.1 Data subyektif
1. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. D Tn. T
Umur : 34 tahun 39 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Tukang pijat
Penghasilan :- + Rp 90.000/hari
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Status menikah : Menikah Menikah
Umur menikah : 20 th 25 th
Lama/berapa kali menikah : 14 tahun/ 1 kali 14 tahun/ 1 kali
Alamat : Jl. Tuntang, Madiun
2. Keluhan utama
Ibu mengeluarkan banyak darah setelah ari-ari lahir
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit dengan gejala
sering makan, sering minum, sering kencing (DM); pusing dan
tensi tinggi (hipertensi); jantung berdebar-debar, berkeringat di
malam hari (jantung); batuk >1 bulan, berdahak dan kadang
keluar darah (TBC); mata dan tubuh kuning (hepatitis); mudah
lelah, mata berkunang-kunang (anemia); bila terluka darah sulit
membeku (hemofilia); keputihan yang gatal dan berbau (PMS);
diare >3 bulan, berat badan turun drastis (HIV/AIDS); tidak
mempunyai hewan peliharaan seperti kucing dan burung
(TORCH).
 b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit dengan
gejala sering makan, sering minum, sering kencing (DM); pusing
dan tensi tinggi (hipertensi); jantung berdebar-debar, berkeringat
di malam hari (jantung); batuk >1 bulan, berdahak dan kadang
keluar darah (TBC); mata dan tubuh kuning (hepatitis); mudah
lelah, mata berkunang-kunang (anemia); bila terluka darah sulit
membeku (hemofilia); keputihan yang gatal dan berbau (PMS);
diare >3 bulan, berat badan turun drastis (HIV/AIDS); tidak
mempunyai hewan peliharaan seperti kucing dan burung
(TORCH). Ibu tidak sedang dan tidak pernah menjalani
pengobatan penyakit tertentu
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga ibu maupun suami tidak ada
riwayat keturunan kembar, riwayat cacat bawaan, dan tidak ada
yang menderita penyakit dengan gejala sering makan, sering
minum, sering kencing (DM); pusing dan tensi tinggi (hipertensi);
jantung berdebar-debar, berkeringat di malam hari (jantung);
batuk >1 bulan, berdahak dan kadang keluar darah (TBC); mata
dan tubuh kuning (hepatitis); mudah lelah, mata berkunang-
kunang (anemia); bila terluka darah sulit membeku (hemofilia);
keputihan yang gatal dan berbau (PMS); diare >3 bulan, berat
badan turun drastis (HIV/AIDS); tidak mempunyai hewan
peliharaan seperti kucing dan burung (TORCH).
4. Riwayat kebidanan
a. Haid
Ibu mengatakan haid pertama umur 11 tahun, siklus haid 28
hari, lama menstruasi 5-7 hari. Konsistensi encer dengan sedikit
gumpalan. Selama haid ibu biasa nyeri haid pada hari pertama,
keputihan kadang-kadang 3-4 hari sebelum dan setelah haid
jernih, tidak berbau, tidak berwarna dan tidak gatal, ibu
mengatakan HPHT : 18-12-2014 HPL : 25-09-2015
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu hamil anak pertama tidak ada keluhan yang serius ibu rutin
periksa kebidan lahir cukup bidan di tolong bidan, laki-laki,
berat badan lahir 3000 kg, nifas normal tidak ada perdarahan,
ibu menyusui bayi, sekarang anak usia 12 tahun. Hamil anak ke
dua normal tidak ada keluhan yang serius ibu rutin periksa ke
bidan lahir cukup bulan di tolong bidan, perempuan, berat badan
lahir 3200 gram, nifas normal tidak ada perdarahan, sekarang
anak usia 8 tahun.
c. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil anak ketiga usia kehamilan 9 bulan lebih.
Ibu mengatakan mual muntah saat hamil muda dan tidak mau
makan sayur selama 3 bulan, namun keluhan berhenti pada
kehamilan 4 bulan. Ibu periksa hamil rutin pada bidan 10 kali.
Trimester I periksa 3 kali, trimester II periksa 3 kali, trimester
III periksa 4 kali. Selama periksa ibu mendapatkan tablet
tambah darah dan multivitamin, ibu meminumnya secara teratur.
Ibu mendapatkan nasehat tentang nutrisi, kebersihan, perawatan
payudara, ibu mengatakan telah melaksanakan nasehat bidan di
rumah.
d. Riwayat persalinan sekarang
Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng sejak pukul 08.00
WIB tanggal 08 september 2015. Kemudian pada pukul 13.00
ibu datang ke puskesmas karena hasil pemeriksaan puskesmas
tensi tinggi dan terdapat bengkak pada kaki, kemudian ibu di
rujuk ke rumah sakit. Pukul 15.00 ibu tiba di rumah sakit.
Setelah dilakukan pemeriksaan ibu diberitahu bahwa
pembukaan baru 4 cm, karena ada indikasi pada persalinan ibu
di anjurkan untuk operasi cesar sehingga dilakukan pemasangan
infus dan kateter. Belum ada 1 jam dari pemeriksaan ibu sudah
merasa ingin meneran ibu langsung di periksa ternyata
pembukaan sudah sempurna. Pukul 16.00 WIB bayi lahir
spontan, menangis keras, gerak aktif, jenis kelamin laki-laki, 2
 menit setelah bayi lahir plasenta lahir spontan normal, kemudian
langsung terjadi perdarahan banyak.
5. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Selama hamil : Ibu mengatakan saat hamil muda nafsu makan
berkurang karena ibu merasa mual, nafsu makan normal lagi
saat usia kehamilan 3 bulan. Ibu makan 3x/hari, porsi 1 piring,
terdiri dari nasi, lauk (tahu, tempe, ayam, telur), sayur (sawi,
bayam, wortel), buah (jeruk, pepaya), minum air putih 8
gelas/hari dan minum susu ibu hamil 1 gelas/hari setiap pagi.
Selama inpartu : Ibu mengatakan terakhir makan tadi siang jam
11.00 WIB, terdiri dari nasi, telur, sayur sop dan minum segelas
air putih.
b. Eliminasi
Selama hamil : Ibu mengatakan pada hamil tua kencing 7-8
x/hari, warna kuning jernih, bau khas. Ibu BAB 1 x/hari saat
pagi hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas.
Selama inpartu : Ibu mengatakan BAB terakhir jam 06.00 WIB,
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan BAK terakhir
jam 13.30 WIB, warna kuning jernih.
c. Istirahat dan tidur
Selama hamil : Ibu mengatakan istirahat setiap merasa lelah,
tidur malam + 8 jam, mulai pukul 21.00-05.00 WIB dan tidur
siang + 1 jam, pukul 14.00-15.00 WIB.
Selama inpartu : Ibu mengatakan sejak merasa kenceng-kenceng
ibu tidak bisa tidur dan kurang istirahat.
d. Personal hygiene
Selama hamil : Ibu mengatakan mandi 2 x/hari, gosok gigi
bersamaan dengan mandi, ganti baju setiap selesai mandi, ganti
celana dalam setiap kotor/basah, keramas 2 hari sekali, cebok
setiap selesai BAK/BAB dengan air dan sabun dari arah depan
ke belakang. Setiap akan mandi, ibu melakukan perawatan
payudara sesuai anjuran bidan.
 Selama inpartu : Ibu mengatakan mandi terakhir kemarin sore.
Setelah selesai BAK terakhir pukul 13.30 WIB , ibu cebok
dengan sabun lalu diguyur dengan air dari arah depan ke
belakang.
e. Kebutuhan seksual
Selama hamil : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual
seminggu 2x dengan hati-hati dan tidak ada keluhan. Dua
minggu menjelang HPL, ibu berhenti melakukan hubungan
seksual.
Selama inpartu : Ibu mengatakan terakhir berhubungan seksual
2 minggu menjelang HPL dan tidak ada keluhan.
6. Pola ketergantungan
Ibu tidak merokok, ibu dan suami tidak minum alkohol, tidak
minum kopi dan tidak tergantung pada jenis obat-obatan tertentu,
namun suami merokok.
7. Latar Belakang sosial budaya
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada pantangan makanan
tertentu, tidak ada kebiasaan minum jamu, tidak pernah pijat perut
ke dukun. Dalam keluarga ada tradisi selamatan, tingkeban dan
brokohan.
8. Psikososial dan Spiritual
Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga sangat mengharap
kelahiran bayinya lancar dan selamat. Suami sebagai pengambil
keputusan dalam keluarga. Ibu selalu berdoa agar dirinya dalam
kondisi sehat dan bayinya lahir dengan selamat.
2.1.2 Data obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum ibu lemah, kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital :
T : 140/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37oC
R: 20 x/menit
 Anthropomethri :
BB sebelum hamil : 74 kg
BB terakhir (26 Agustus 2015) : 94 kg
TB : 156 cm
LILA : 30 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut bersih, warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih tak
ada luka, tidak ada benjolan abnormal.
b. Muka
Tidak sembab, pucat, dan berkeringat
c. Mata
Simetris, sklera putih, konjungtiva palpebrae pucat.
d. Hidung
Bersih, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada polip
e. Mulut
Bersih, kering dan pecah-pecah, warna bibir merah muda tidak
ada stomatitis, tidak ada caries.
f. Telinga
Tidak ada pengeluaran sekret, fungsi pendengaran baik.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun kelenjar limfe
tidak ada bendungan vena jugularis.
h. Dada
Simetris, tidak ada retraksi intercostae, pernapasan teratur, tidak
ada wheezing dan ronchi, bunyi jantung normal dan teratur.
i. Payudara
Tegang, tidak ada benjolan abnormal, tampak bayangan vena
dibawah kulit, papilla menonjol, keluar kolostrum, ketiak tidak
ada pembengkakan kelenjar limfe.
j. Aksila
Tidak ada benjolan dan pembesaran kelenjar limfe.
k. Abdomen
 Fundus teraba lembek dan kurang bundar, kandung kemih
kosong.
l. Genetalia
Terdapat pengeluaran darah kurang lebih 600 cc warna merah
segar, kental dengan stolsel
m. Anus, tidak ada haemoroid.
n. Ekstremitas
Atas : Simetris, telapak tangan tidak pucat, tidak oedema pada
jari-jari, kuku bersih dan tidak pucat. Terpasang infus RL 20 tpm
pada tangan kiri.
Bawah : Simetris, ada oedema dan tidak varises, kuku bersih dan
tidak pucat, dingin.
2.1.3 Analisa data
No Diagnosa/masalah Data dasar
1. P30003, kala IV dengan DS : ibu mengatakan lega atas kelahiran
HPP (Atonia Uteri) . putra ke 3 nya
Keadaan umum lemah DO : keadaan umum ibu lemah kesadaran
komposmentis,
Tanda-tanda vital :
T : 140/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37oC
R : 20 x/menit
Muka pucat, konjungtiva palpebra
pucat, pada abdomen fundus teraba
lembek dan kurang bundar,
genetalia terdapat perdarahan
kurang lebih 600 cc
2 Anemia DS : Ibu mengatakan merasakan telah
mengeluakan darah terus menerus,
DO : Muka pucat, , conjutiva palpebra
pucat, bibir pecah-pecah dan
 No Diagnosa/masalah Data dasar
kering. Genetalia tampak
perdarahan + 600 cc, warna merah
segar, kental dengan stolsel,

2.2 DIAGNOSA KEBIDANAN

P30003,kala IV dengan HPP (Atonia Uteri). Keadaan umum lemah. Dengan
masalah anemia. Prognosa buruk.
2.3 PERENCANAAN
Tanggal 08 Sepmtember 2015, pukul 02.15 WIB
Diagnosa : P30003, kala IV dengan HPP. Keadaan umum lemah. Dengan
masalah anemia. Prognosa buruk
Tujuan : perdarahan teratasi
Kriteria :
a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda-tanda vital
T : 100/60-130/90 mmHg
S : 36,5-37,5oC
N : 76-100 x/mnt
R : 16-24 x/mnt
c. Abdomen bundar dan keras
d. Tidak terdapat perdarahan yang lebih pada vagina ( 500cc).
Intervensi :
1. Lakukan KBI selama 5 menit.
R/ membantu proses penghentian perdarahan dari uterus.
2. Lakukan penilaian . jika kontarksi uterus ada lakukan KBI selama 2
menit, jika tidak ada lakukan KBE dengan dibantu keluarga ibu
R/ menghentikan perdarahan
3. Observasi KU, Cu, TFU, dan Perdarahan
R/ Ibu lebih tenang dan semangat dalam menghadapi persalinannya.
4. Lakukan evakuasi bekuan darah, selaput plasenta yang tertinggal
dalam vagina
R/ dapat menentukan penyebab perdarahan
 5. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
R/ Informasi yang tepat akan membantu menurunkan kecemasan dan
ibu kooperatif dalam tindakan yang dilaksanakan.
2. Masalah 1 : Anemia
Tujuan : Ibu tidak anemia
Kriteria : - Ibu tampak lebih tenang
- Muka tidak pucat
- Konjungtiva palpebra tidak pucat
- Ekstremitas tidak pucat dan hangat
- Tidak terjadi perdarahan
Intervensi :
1. Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan (20-30)o dan tubuh
horizontal.
R/ Perdarahan dapat menurunkan/menghentikan reduksi aktifitas.
Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena,
menjalin persedian darah keotak dan organ vital lainnya lebih
besar.
2. Pantau frekuensi infus secara manual/elektrolit (lebih baik), catat
masukan/keluaran, ukuran berat jenis urine.
R/ Masukan harus kurang lebih sama dengan keluaran dengan kadar
cairan stabil, berat jenis berubah, kebalikan dengan keluaran.
3. Terapi infus RL grojog sampai kondisi ibu membaik.
R/ Untuk mengganti kehilangan cairan tubuh ibu.
4. Anjurkan untuk minum air hangat/mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung protein, zat besi, dan vitamin c sesegera
mungkin.
R/ Penuhi kebutuhan nutrisi dan sebagai usaha dalam rangka
memperbaiki konsdisi ibu.
5. Observasi tanda-tanda anemia seperti konjungtiva pucat, mata
cekung, KU lemah.
2.4 PELAKSANAAN
Tanggal : 8 September 2015, pukul 16.05 WIB
P30003, kala IV dengan HPP (Atonia uteri) . Keadaan umum lemah. Dengan
masalah anemia. Prognosa buruk
Implementasi :
1. Melakukan KBI selama 5 menit.
2. Melakukan penilaian . jika kontarksi uterus ada lakukan KBI selama 2
menit, jika tidak ada lakukan KBE dengan dibantu keluarga ibu
3. Mengobservasi KU, Cu, TFU, dan Perdarahan
4. Melakukan evakuasi bekuan darah, selaput plasenta yang tertinggal
dalam vagina
5. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2. Masalah 1 : Anemia
Implementasi
1. Melakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan (20-30)o dan tubuh
horizontal.
2. memantau frekuensi infus secara manual/elektrolit (lebih baik), catat
masukan/keluaran, ukuran berat jenis urine.
3. Memberikan terapi infus RL grojog sampai kondisi ibu membaik.
4. Menganjurkan untuk minum air hangat/mengkonsumsi makanan
sesegera mungkin.

2.5 EVALUASI
Tanggal 08 September 2015, pukul 16.10 WIB
P30003, kala IV dengan HPP (Atonia Uteri). Keadaan umum lemah. Dengan
masalah anemia. Prognosa buruk
S : Ibu mengatakan lega setelah dilakukan tindakan dan berharap
kondisinya membaik.
O : - K/U cukup
- Perdarahan kembali normal
 - Tanda-tanda vital
T : 110/80 mmHg
S : 369oC
N : 84x/menit
Rr : 22x/menit
- TFU 2 jari bawah pusat, muka agak pucat, konjungtiva palpebra merah
pucat.
- Cu baik, teraba keras dan bundar.
- Perdarahan normal danpa stolsel.
- Ekstremitas hangat dan tidak pucat.
A : P30003, kala IV dengan HPP. KU baik masalah teratasi. Prognosa baik.
P :
1. Lanjutkan pemantauan K/U ibu dan pantau terus perbaikan TTV
kondisi fisik serta perdarahan maupun konsistensi uterus.
2. Pantau cairan tubuh ibu
3. Lanjutkan penatalaksanaan kala IV
2.Masalah Anemia :
S : Ibu mengatakan masih lemas
O : Konjungtiva palpebra merah muda, bibir pucat
Ibu terlihat lemas
TD :110/70 mmHg S : 367oC N : 82x/menit Rr : 20x/menit
A : P30003 dengan Anemia teratasi sebagian
P : 1. Lanjutkan pemantuan KU, TTV
2. Lakukan pemeriksaan Hb bila konjungtiva tampak pucat
3. Perhatikan pemenuhan kebutuhan nutrisi

Petugas

Kelompok 4