Format Pemeriksaan Fisik
Format Pemeriksaan Fisik
BIODATA PASIEN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
4. No. Register : ...........................................................................................
5. Alamat : ..........................................................................................
6. Status : ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................
6. Diaqnosa Medis : ..........................................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian : .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap
meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………………………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
................................................................................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Makan/Minum Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……………
Siang : ………….
Malam : ……….. Pagi : ……………….
Siang : ……………..
Malam : …………….
2 Jenis Nasi : …………..
Lauk : …………..
Sayur : ………….
Minum : ……… Nasi : ..........................
Lauk : .........................
Sayur : .......................
Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan Makan / Minum
5 Usaha-usaha mengatasi masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan
Eliminasi BAB /BAK Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : …….
Siang : ……
Malam : … Pagi : ……………..
Siang : …………
Malam : ……….
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5
Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit
f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….
Konflik social yang dialami klien :...............................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
…………………………………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /tegang ),
Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur
………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan luka……………………..,
terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem :
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
●●●●●●●●●●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri
Diskripsi
1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3 □ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan
4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
5 □ Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.
c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………….., Tingkah laku yang
menonjol : ………………..........................
Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : ...........................................
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan
/ lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien
jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :………………………………………
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka /
tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ………
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
....................................
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
................................................................................................................................