JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama : Tn.T...................................... No. RM : 11349xxx.............................
Usia : 59tahun. Tgl. Masuk : 23 Maret 2019.....................
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 01 April 2019......................
Alamat :Pasuruan................................ Sumber informasi : klien & istri
No. telepon : 081323765xxx...................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny.S…………
Status pernikahan : Menikah................................
Agama : Islam..................................... Status : istri .....................................
Suku : Jawa...................................... Alamat : Tulungagung.......................
Pendidikan : SD......................................... No. telepon : ............................................
Pekerjaan : Swasta................................... Pendidikan : SD.......................................
Lama berkerja : .............................................. Pekerjaan : Ibu rumah tangga................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak, batuk berdahak dan badannya lemas
2. Lama keluhan : 4hari SMRS
3. Kualitas keluhan : Memberat
4. Faktor pencetus : Ca Paru
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yg. telah dilakukan: dibawa ke RS
7. Diagnosa medis : Ca Paru

8. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan didiagnosis Ca Paru sejak bulan Februari dan sudah melakukan kemoterapi sebanyaka 4x.
Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan sesak nafas sejak 4hr SMRS, batuk berdahak dan badan
semakin lemas. Selain itu pasien juga akan melakukan kemoterapi rutin dan sedang menunggu jadwal untuk
dilakukan kemoterapu

9. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami: -
a. Kecelakaan (jenis & waktu): tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu): tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis:
 Akut:
d. Terakhir masuki RS: tidak terkaji
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada alergi
3. Imunisasi: tidak terkaji
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ...................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ……√…….. ……4biji/hari…….. …12th…….
Kopi ………….. ………….. …………..
Alkohol …………. ………….. …………..

5. Obat-obatan yg terakhir digunakan:

10. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

Tn. T
Ca Paru

Keterangan :

: Laki-Laki : Garis Keturunan : Tinggal serumah

: Perempuan : Klien : Meninggal

11. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan cukup .................................................. kurang .................................................
 Bahaya kecelakaan tidak ada.............................................. ada.......................................................
 Polusi tidak ada.............................................. ada.......................................................
 Ventilasi cukup................................................... -...........................................................
 Pencahayaan cukup................................................... baik......................................................
12. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 ............................................... ....................................................2
 Mandi 0 ................................................ ...................................................... 2
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. ...................................................... 2
 Toileting 0.................................................. .......................................................2
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. .......................................................2
 Berpindah 0.................................................. .......................................................2
 Berjalan 0.................................................. .......................................................2
 Naik tangga 0.................................................. .......................................................2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain>1, 4 = tidak
mampu

13. Pola Nutrisi Metabolik

 Jenis diit/makanan
 Frekuensi/pola
 Porsi yg dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Gelas yg dihabiskan
 Sukar menelan (padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu (area)
 Riw. masalah penyembuhan luka
Rumah Rumah Sakit
tidak ada..................................... diit TKTP......................................
3x/hari........................................ 3x/hari...........................................
1 piring....................................... ½ porsi piring...............................
nasi, sayur, lauk pauk................. nasi, lauk, sayuran.........................
tidak ada..................................... tidak ada........................................
baik............................................ baik...............................................
tidak ada..................................... tidak terkaji...................................
air putih...................................... air mineral, susu............................
±1500 ml.................................... ±1000 ml.......................................
±7 gelas...................................... ±5 gelas.........................................
tidak ada..................................... tidak ada........................................
tidak terkaji................................ tidak terkaji...................................
tidak ada..................................... tidak ada........................................

14. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari.............................................. 1x/hari....................
- Konsistensi padat................................................. padat..............................................
- Warna & bau coklat................................................ tidak terkaji....................................
- Kesulitan tidak ada........................................... tidak ada........................................
- Upaya mengatasi tidak ada........................................... tidak ada upaya..............................
 BAK:
 - Frekuensi/pola 5x/hari.............................................. ±3x/hari.........................................
- Konsistensi tidak pekat........................................ tidak pekat.....................................
- Warna & bau kuning.............................................. kuning............................................
- Kesulitan tidak ada........................................... tidak ada........................................
- Upaya mengatasi tidak ada........................................... tidak ada........................................
15. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya 1 jam.......................................... 2-3 jam............................................
- Jam …s/d… 12.00 – 13.00............................. 13.00 – 15.00..................................
- Kenyamanan stlh. tidur badan terasa nyaman................. badan terasa lebih nyaman.............
 Tidur malam: Lamanya 8 jam.......................................... 9 jam.................................................
- Jam …s/d… 21.00 – 05.00............................. 20.00 – 05.00..................................
- Kenyamanan stlh. tidur terasa nyaman............................ terasa nyaman.................................
- Kebiasaan sblm. tidur ngobrol...................................... ngobrol ..........................................
- Kesulitan tidak ada.................................... tidak ada.........................................
- Upaya mengatasi tidak ada.................................... tidak ada.........................................
16. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari........................................... 1x/hari...........................................
- Penggunaan sabun Ya................................................ Ya................................................
 Keramas: Frekuensi 2 hari sekali................................... tidak .............................................
- Penggunaan shampoo Ya................................................ tidak ............................................
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari........................................... 1x/hari ..........................................
- Penggunaan odol Ya................................................ Ya................................................
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari........................................... Ya..................................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1 minggu sekali............................. tidak .............................................
 Kesulitan tidak ada........................................ tidak ada........................................
 Upaya yg dilakukan tidak ada........................................ dibantu keluarga............................

17. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan : dibantu orang lain, sebutkan, saudara, istri dan anak..........................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak ada...............
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:tidak terkaji.............................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan:dapat sembuh total...............................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat melakukan aktivitas dan bisa bekerja kembali................
18. Konsep Diri (tidak terkaji)
1. Gambaran diri:....................................................................................................................................................
 2. Ideal diri: ............................................................................................................
3. Harga diri:...........................................................................................................................................................
4. Peran:
5. Identitas diri........................................................................................................................................................
19. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: sebagai suami dan seorang ayah
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, istri, anak dan saudara
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan tidak ada kesulitan,..........................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: pasien tidak memiliki
masalah selama perawatan di RS
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
20. Pola Komunikasi
1. Bicara: Normal , Bahasa utama: Bahasa Jawa
2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√ ) Bersama orang lain, yaitu: anak, istri, dan orang tua................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:Agama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
21. Pola Seksualitas (tidak terkaji)
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ....................................................................
22. Pola Nilai & Kepercayaan (tidak terkaji)
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):sholat 5 waktu, mengaji
3. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:dapat kembali mengikuti pengajian
rutin

23. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: lemah
 Kesadaran: GCS E4V5M6
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah:
 - Nadi:
- Suhu: 36
- RR: 20x/menit
 Tinggi badan: cm.................Berat Badan: kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, tidak ada luka, keadaan rambut tidak lembab dan
persebaran rambut merata.
Palpasi : tidak ada masa tambahan atau benjolan, tidak ada nyeri tekan
b. Mata:
Inspeksi : mata kanan dan kiri terlihat simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, pupil reaktif terhadap
cahaya, tidak ada gangguan pengelihatan
c. Hidung:
Inspeksi : Hidung simetris, pernafasan cuping hidung (-), tidak ada epiktasis, lubang hidung kanan dan
kiri terlihat bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan.
d. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir kering, tidak ada luka, tidak ada nyeri telan.
e. Telinga:
Inspeksi :Telinga kanan dan kiri terlihat simetris, tidak ada cairan atau darah keluar dari telinga, tidak
ada luka, tidak terdapat gangguan pendengaran.
f. Leher:
Inspeksi : Tidak tampak distensi vena jugularis, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
Palpasi : Teraba vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
kekakuan leher, tidak ada nyeri tekan.

3. Thorak & Dada:

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak jelas pada ICS 5 media line midclavicularis sinistra
Palpasi: Teraba ictus cordis di ICS 5 media line midclavicularis sinistra
Perkusi: Terdengar dullness/pekak
Auskultasi: Terdengar bunyi jantung SI dan SII
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada terlihat normal, pergerakan dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris,
Respiration Rate: 20x/menit
Palpasi: taktil fremitus (+)
Perkusi: Sonor.

Auskultasi: suara nafas terdengar:

+ + - -
+ + - -
- - - -
 Ronkhi wheeing

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada massa tambahan, tidak terdapat luka di payudara,
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada fraktur pada tulang belakang, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada tonjolan massa.
6. Abdomen
Inspeksi: Tidak ada luka,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, asites (-)
Perkusi: Terdengar suara dullness
Auskultasi: Terdengar suara bising usus 10x/ menit
7. Genetalia & Anus (tidak terkaji)
 Inspeksi:
 Palpasi:
8. Ekstermitas
 Atas: tidak ada luka, tidak ada deformitas
 Bawah: tidak ada luka, tidak ada deformitas
9. Sistem Neurologi
GCS 456
Kesadaran compos mentis
Eye : Membuka secara spontan, Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi, Motorik : mampu mengikuti
perintah, Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan tidak terdapat kelumpuhan anggota
gerak atas maupun anggota gerak bawah.
10. Kulit & Kuku
 Kulit :
Inspeksi : warna kulit gelap, tidak terdapat luka.
Palpasi : kulit teraba lembab, akral hangat, turgor kulit baik
 Kuku :
Inspeksi : Kuku pendek dan bersih.
Palpasi : CRT<2 detik
Hasil Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Darah
Tanggal pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Niai Normal
Hematologi

01 April 2019 Hemoglobin 12,10 13,4 – 17,7

Eritrosit 4,57 4,0 – 5,5
Leukosit 6,24 4,3 – 10,3
Hematokrit 36,60 40 – 47
Trombosit 269 142 – 424
 MCV 78,80 80-93
MCH 29,90 27 – 31
MCHC 32,90 32 – 36
RDW 14,80 11,5 – 14,5
PDW 9,1 9 – 13
MPV 9,0 7,2 – 11,1
P-LCR 17,6 15,0 – 25,0
PCT 0,24 0,150 – 0,400
Eosinophil 2,1 0–4
Basophil 0,6 0–1
Neutrophil 61,5 51 – 67
Limfosit 26,3 25 – 33
Monosit 9,3 2–5
Immature Granulosit (%) 0,05
Immature Granulosit 0,50
Kimia Klinik Faal Hati
01 April 2019 AST/SGOT 36 0 – 40
ALT/SGPT 9 0 – 41
Albumin 3,46 3,5- 5,5

01 April 2019 Ureum 16,70 16,6 – 48,5

Kreatinin O,80 <1,2

24. Terapi
a) Obat-obatan:
IVFD NS: Frontolik 1:1 20tpm
Inj. Lanzoprazole 1x30mg
Ondancentrone 3x 4mg
PO. PCT 3x500mg
Codein 3x 10mg
MST 3X10mg
Amlodipin 1x5mg
Vit B.comp 3x1