PEKERJAAN/KEGIATAN ................................
DESA ......................................
Pada hari ini .................., tanggal .......... {tulis dalam huruf} bulan ............. {tulis dalam huruf} tahun ................
{tulis dalam huruf}, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan ................... sesuai dengan rencana pelaksanaan
pekerjaan/RAB.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik hasil pelaksanaan pekerjaan/kegiatan tersebut.
Nama Jelas, Tanda Tangan, Stempel (bila ada) Nama Jelas, Tanda Tangan, Stempel
(bila ada)