DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr. ASMIR
FORMULIR SBAR FORMULIR SBAR FORMULIR SBAR
(Situation, Background, Assasement, Recommendation) (Situation, Background, Assasement, Recommendation) (Situation, Background, Assasement, Recommendation)

OPERAN JAGA : PAGI/SIANG/MALAM OPERAN JAGA : PAGI/SIANG/MALAM OPERAN JAGA : PAGI/SIANG/MALAM

S : Nama : S : Nama : S : Nama :

Tgl. Lahir/Umur : Tgl. Lahir/Umur : Tgl. Lahir/Umur :
No RM : No RM : No RM :
Diagnosa masuk : Diagnosa masuk : Diagnosa masuk :
Keluhan saat ini : Keluhan saat ini : Keluhan saat ini :

B : Kesadaran : B : Kesadaran : B : Kesadaran :

TD : TD : TD :
Nadi : Nadi : Nadi :
RR : RR : RR :
Suhu : Suhu : Suhu :
GDS : GDS : GDS :
Alergi : Alergi : Alergi :
Terapi dari DPJP : Terapi dari DPJP : Terapi dari DPJP :

A : (Diagnosa Kerja) : A : (Diagnosa Kerja) : A : (Diagnosa Kerja) :

R : (Tindakan yang akan dilakukan) : R : (Tindakan yang akan dilakukan) : R : (Tindakan yang akan dilakukan) :

Intruksi/Order Dokter : Intruksi/Order Dokter : Intruksi/Order Dokter :

Tgl. Yang menyerahkan Yang menerima Tgl. Yang menyerahkan Yang menerima Tgl. Yang menyerahkan Yang menerima

(......................) (......................) (......................) (......................) (......................) (......................) (......................) (......................) (......................)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr. ASMIR
FORMULIR SBAR FORMULIR SBAR FORMULIR SBAR
(Situation, Background, Assasement, Recommendation) (Situation, Background, Assasement, Recommendation) (Situation, Background, Assasement, Recommendation)

OPERAN JAGA : PAGI/SIANG/MALAM OPERAN JAGA : PAGI/SIANG/MALAM OPERAN JAGA : PAGI/SIANG/MALAM

S : Nama : S : Nama : S : Nama :

Tgl. Lahir/Umur : Tgl. Lahir/Umur : Tgl. Lahir/Umur :
No RM : No RM : No RM :
Diagnosa masuk : Diagnosa masuk : Diagnosa masuk :
Keluhan saat ini : Keluhan saat ini : Keluhan saat ini :

B : Kesadaran : B : Kesadaran : B : Kesadaran :

TD : TD : TD :
Nadi : Nadi : Nadi :
RR : RR : RR :
Suhu : Suhu : Suhu :
GDS : GDS : GDS :
Alergi : Alergi : Alergi :
Terapi dari DPJP : Terapi dari DPJP : Terapi dari DPJP :

A : (Diagnosa Kerja) : A : (Diagnosa Kerja) : A : (Diagnosa Kerja) :

R : (Tindakan yang akan dilakukan) : R : (Tindakan yang akan dilakukan) : R : (Tindakan yang akan dilakukan) :

Intruksi/Order Dokter : Intruksi/Order Dokter : Intruksi/Order Dokter :

Tgl. Yang menyerahkan Yang menerima Tgl. Yang menyerahkan Yang menerima Tgl. Yang menyerahkan Yang menerima

(......................) (......................) (......................) (......................) (......................) (......................) (......................) (......................) (......................)