STATUS ANALGESIA LOKAL

DPJP Operator dr. Tanggal Jam

Diagnosis Pra Tindakan
Diagnosis Pasca Tindakan
Jenis Tindakan TB Cm BB Kg
PRA ANALGESIA
Keluhan Pra Tindakan

Riwayat Alergi / Efek Samping c Tidak c Ya, Sebutkan :

Riwayat c Ya GA Sebelumnya : c Ya, Sebutkan :

Anastesi c Tidak Masalah Lainnya : c Tidak c Ya, Sebutkan :

Riwayat c Sistem Pernapasanc Abnormal c Asma c Perokok c PPOK c Lainnya :

Penyakit c Sistem Sirkulasi c Abnormal c Hipertensi c PJK c Toleran Latihan Ringan c Kemungkinan Pendarahan
c Sistem Pencernaanc Reluks c Kelebihan Berat Badan c Lainnya
c Sistem Endokrin c DM c Disfungsi Tiroid
c Hati / Ginjal c Hepatitis c Ikterik c CKD/AKI c Lainnya :
c Sistem Saraf Pusat c Abnormal c SNH/SH c Epilepsi c Narkoba c Lainnya :
c Terapi Saat Ini c Steroid c Aspirin c Warfarin c Antihipertensi c Lainnya :
Keadaan Umum c Baik c Sedang c Buruk Keadaan Gizi c Baik c Sedang c Buruk
Kesadaran Suhu
Tekanan Darah Pernapasan
Nadi Saturasi O2

INTRA TINDAKAN
Obat Analgesia Jam : Analgesia
1. TD N Awal :
220

2. Akhir :
200 200

3. Lama :
180 180

4.
160 160
Operasi :
5. Awal :
140 140

Obat Emergensi Akhir :

1. 120 120

Lama :
2. 100 100

3. 80 80
Posisi
L : Telentang
4. 60 60
K : Tengkurap
OG : Obgyn
5. 40 40
TB : Trendelenberg
ATB : Anti - TB
6. 20
M : Miring