STATUS ANESTESI - SEDASI

DPJP Anestesi Tanggal

Perawat Anestesi Waktu

DPJP Bedah

Perawat Sirkulasi

Diagnosis Pra Bedah

Jenis Pembedahan

Diagnosis Pasca Bedah

BB TB ASA Pra Anestesi - Sedasi 1 2 3 4 5 E

Penyulit

Daftar Kelengkapan Persiapan Anestesi - Sedasi

c Pengkajian Awal Anestesi - Sedasi c Obat Anestesi - Sedasi c Tata Laksana Jalan Nafas
c Persetujuan Tindakan Anestesi - Sedasi c Mesin Anestesi c Obat Emergensi c Alat Penghisap

Teknik Anestesia - Sedasi

c Sedasi
c Anestesi Umum c Sistem-sirkuit-semi-tertutup c Sistem-semi-terbuka c TIVA
c Spinal c Epidural c Caudal
c Blok Syaraf Perifer
c Lain - lain :

Alat Monitoring
c SpO2 c NIBP c EKG c Stetoskop c ET CO2 c Kateter Urin c NGT
c CVP c Temperatur c Lain - lain ...........................

Status Fisik ASA Pra Induksi Anestesia - Sedasi Penyulit Pra Induksi Anestesia - Sedasi

1 2 3 4 5 E
Alergi
c Tidak c Ya ......................

Penilaian Pra Induksi Anestesia - Sedasi

Waktu Tekanan Darah mmHg Pernafasan x/mnt

Kesadaran Nadi x/mnt SpO2 %

Dokter Anestesi

Lain - lain

( ............................................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas