LAPORAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing :
dr. W. D Wulandari, Sp. KJ

Disusun oleh :
Cintantya Prakasita (030.13.046)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 30 APRIL S/D 2 JUNI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2018
LAPORAN KASUS

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. PR
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Jl. Fajar 10 A Ujung No. 4 RT 02/08, Sawah Besar
Pekerjaan : Tukang parkir
Pendidikan Terakhir : Tidak ada keterangan
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal masuk RS : 17 Mei 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan di Bangsal PHCU Kresna Pria RS Marzoeki Mahdi
Bogor pukul 07.30 WIB
Autoanamnesis : 17 Mei 2018
A. Keluhan Utama
Pasien gaduh gelisah, mengamuk sejak 10 tahun
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dibawa oleh Ibu ke IGD RS Marzoeki Mahdi tanggal 17
Mei 2018 dikarenakan gaduh gelisah dan mengamuk. Pasien mulai bertingkah
aneh sejak 10 tahun yang lalu. Selama ini pasien sering berbicara sendiri tanpa
adanya objek dan tertawa sendiri tanpa ada sebab yang jelas. Pasien juga pernah
di rawat inap 3 kali di RS Marzoeki Mahdi dengan keluhan yang sama. Terakhir
di rawat pada tahun 2017. Namun hal yang membuat pasien sering berulang kali
dirawat dikarenakan putus obat yang dimana alasannya adalah pasien selalu
merasa sudah sembuh. Pasien memiliki riwayat putus obat 1 tahun terakhir.
Berdasarkan keterangan keluarga bahwa akhir-akhir ini pasien sering membakar
pakaian tanpa sebab. Dan kondisi saat ini pasien sudah lebih tenang dari
sebelumnya dan kooperatif ketika diajak wawancara. Os mengaku melihat
makhluk halus di sekitarnya yang dimana orang lain tidak dapat melihat, os
menjelaskan ia dapat melihatnya karena sudah diprogram. Os juga mempercayai
bahwa dunia ini seharusnya sudah kiamat dan os mempercayai bahwa di bawah
tanah terdapat dunia lain selain dunia ini. Pasien mengaku menjadi mudah

2
 kesalkarena dunia ini belum juga kiamat karena menurutnya dirinya adalah
utusan Tuhan untuk mengakhiri dunia ini.
Pasien menyangkal memiliki pemikiran berulang, pemikirannya
dikontrol atau diketahui oleh orang lain, meyakini bahwa dirinya dikendalikan
oleh sesuatu atau dimata matai oleh orang. Pasien juga menyangkal mendengar
sesuatu yang orang lain tidak dapat dengar, merasakan sesuatu yang tidak
terlihat menyentuhnya, mencium sesuatu dan merasakan sesuatu di lidah yang
tidak ada bendanya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah tiga kali mengalami keluhan gaduh gelisah dan kemudian
dirawat di RSMM.
Hal yang membuat pasien berulang kali dirawat di RSMM adalah
ketidakpatuhannya untuk minum obat dan kontrol karena pasien selalu merasa
sudah sembuh.

2. Riwayat Medik Umum

Baik pasien maupun keluarga pasien mengemukakan bahwa pasien tidak
pernah mengalami cedera kepala ataupun penyakit yang membutuhkan
perawatan intensif di rumah sakit, tidak ada riwayat kejang.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku sering mengkonsumsi kopi, tidak memiliki riwayat
menggunakan NAPZA dan pasien merokok serta tidak minum alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Belum dapat digali secara alloanamnesis karena narasumber pasien tidak tahu
secara pasti. Pasien juga tidak tahu tentang kelahirannya. Pasien merupakan
anak ke-1 dari 4 bersaudara.

3
 2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Belum dapat digali secara alloanamnesis karena narasumber pasien tidak tahu
secara pasti. Pasien juga mengatakan kalau dia tidak ingat tentang masa kanak-
kanaknya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Ayah pasien meninggal saat pasien masih kecil, narasumber tidak mengetahui
detail tahunnya.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Pasien bergaul dengan kelompok teman sebayanya. Menurut narasumber
pergaulannya yang memperkenalkan pasien mengenai NAPZA.
5. Riwayat masa dewasa
a) Riwayat pendidikan
Pasien tidak melanjutkan pendidikanya dari sejak lulus SD karena
masalah ekonomi.
Tidak ada disfungsi otak atau gangguan perkembangan yang spesifik.
b) Riwayat psikoseksual
Pasien belum pernah menikah, tidak ada keterangan tentang aktivitas
seksual terakhir pasien.
c) Riwayat pekerjaan
Pasien saat ini bekerja sebagai tukang parkir
d) Riwayat pelanggaran hukum
Tidak ada riwayat pelanggaran hukum.
e) Kehidupan seksual masa dewasa
Pasien belum pernah menikah, dan pernah beberapa kali menjalin
hubungan dengan lawan jenis.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak 1 dari 4 bersaudara. Menurut pasien, hubungan dengan
orang tua dan adiknya kurang akrab. Keluarga pasien kooperatif dan memiliki
keinginan untuk membantu pasien berobat serta tidak bersikap membiarkan dan
menelantarkan pasien. Tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan mirip
dengan pasien.

F. Riwayat sosial ekonomi

Selama pasien bekerja sebagai tukang parkir pasien mengeluhkan
pendapatannya yang kecil dan tidak cukup untuk kebutuhan sehari-hari.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

4
1. Impian
Pasien mengatakan ingin pulang.
2. Sistem nilai
Pasien kurang mampu mengurus diri sendiri saat sakit.
3. Dorongan kehendak
Pasien ingin pulang.

4. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia
atau senang
Pasien merasa kesal karena menurutnya dunia seharusnya sudah kiamat, namun
belum juga terjadi.

5
III. STATUS MENTAL
Pemeriksaan di lakukan pada tanggal 18 Mei 2018, Pukul 11:00 WIB, di Bangsal
PHCU Kresna Pria RS dr. H. Marzoeki Mahdi.
a. Deskripsi Umum :
i. Penampilan
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 45 tahun dengan penampilan yang
lebih tua dari usianya, kulit berwarna sawo matang, bertato pada lengan
kanan atas dan telinga kanan, menggunakan anting tindik di kedua telinga,
berambut hitam didominasi uban, agak panjang. Pada saat wawancara pasien
menggunakan kaos berwarna biru, celana panjang. Perawatan diri tampak
kurang baik, kebersihan buruk, tidak rapi.
ii. Kesadaran
Neurologis : Compos Mentis
Psikologis : Terganggu
Sosial : Terganggu
iii. Perilaku dan akitivitas psikomotor
- Sebelum wawancara
Pasien sedang menonton TV di bangsal Bangsal PHCU Kresna Pria RS
dr. H. Marzoeki Mahdi.
- Selama wawancara
Pasien duduk dengan menatap kearah pemeriksa, kooperatif, tidak ada
gerakan involunter, jawaban terkadang relevan, terkadang irrelevan.
- Setelah wawancara
Pasien kembali menonton TV bersama pasien lain.

iv. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan volume suara normal, kuantitas sedikit,
spontan dan ide cerita banyak.

v. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap koopertif. Pasien bercerita dan menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh pemeriksa dengan secukupnya dan kadang ditambahkan.

b. Alam perasaan
i. Mood : Eutim
ii. Afek : Kestabilan : Stabil
Pengendalian : Cukup
Kesungguhan : Unecht
Empati : Tidak dapat dirabarasakan
Skala : Luas
Keserasian: Serasi

6
c. Fungsi Intelektual
i. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
1). Taraf pendidikan : Sesuai taraf pendidikan
2). Pengetahuan umum : Baik (Pasien mengetahui nama presiden RI saat ini.)
3). Kecerdasan : Kurang, taraf kecerdasan rata-rata ( Pasien tidak dapat
menjawab 100-7, -7, -7, Namun dapat menjawab
pertambahan dasar 5 + 5)
ii. Daya konsentrasi : Baik (Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa, dan tidak
mudah teralihkan perhatiannya)

iii.Orientasi
1). Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan
malam pasien juga dapat mengetahui hari dan tahun)
2). Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di ruang bangsal.
3). Personal : Baik, Pasien dapat mengenali pemeriksa sebagai dokter muda.

iv. Daya ingat

1). Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat nama ibu dan kakak,
dimana pasien tinggal.
2). Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat diantar ke RSMM
menggunakan kendaraan apa dan oleh siapa saja.
3). Jangka Sesaat : Baik, pasien dapat mengulang kata-kata yang disebutkan
pemeriksa dengan baik dan berurutan

v .Kemampuan visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar gambar tumpang

tindih.

vi. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat menjelaskan peribahasa sederhana yang diberikan oleh
pemeriksa “Tong kosong nyaring bunyinya”.

vii. Kemampuan menolong diri

Baik, (makan dan minum dan mandi sendiri)

d. Gangguan Persepsi

Halusinasi Ada / tidak

Halusinasi Visual Ada
Halusinasi Auditorik Tidak ada

7
 Halusinasi Olfaktorik Tidak ada
Halusinasi Gustatorik Tidak ada
Halusinasi Taktil Tidak ada

ii. Ilusi : Tidak ada

iii. Depersonalisasi : Ada
iv. Derealisasi : Tidak ada

e. Proses Pikir
i. Arus pikir
Produktivitas : Pasien hanya menjawab sesuai apa yang ditanya
Kontinuitas : kontinyu
Hendaya bahasa : Tidak ada
ii. Isi pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Ada

f. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls baik, pasien dapat mengendalikan diri dengan berperilaku
baik dan sopan.
g. Daya nilai dan tilikan
i.Daya Nilai Sosial
Baik, (Ketika pasien ditanya apakah perbuatan mencuri itu tindakan baik
atau buruk, pasien menjawab “tindakan buruk”)
ii.Uji daya nilai
Baik, (Pasien jika menemukan dompet yang bukan miliknya maka akan
dilaporkan ke satpam atau polisi yang ada disekitar)

h. Tilikan
Derajat 1 (Pasien menyangkal dirinya sakit)

i. Reliabilitas
Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun autoanamnesis.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

( 18 Mei 2018 )
A. Status Interna
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Status gizi : BB = 60 kg, TB = 165cm
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit

8
 Suhu : 36, 5
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ditemukan
kelainan
THT : sekret (-), palpasi pada daerah sinus maksilaris tidak dirasakan
nyeri, tatto telinga (+/+), aurikula hiperemis (+/+), oedem
aurikula (+/+), nyeri aurikula (+/+)
Mulut : stomatitis (-), gigi rapi, terlihat agak kekuningan
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan pembesaran tiroid.
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-), whezzing (-)
Jantung : BJ I- BJII reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Cembung, supel, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2”, Tatto lengan atas (+/+),
Tatto pedis (+/+)
Kulit : dalam batas normal

B. Status Neurologis
GCS : 15
Tanda Rangsangan Meningeal : negatif
Tanda efek ekstrapiramidal : tidak ditemukan
Motorik : 5/5/5/5
Sensorik : dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 47 tahun, agama islam, suku
Sunda, tukang parkir, status belum menikah. Pasien datang dibawa oleh Ibu ke IGD
RS Marzoeki Mahdi tanggal 17 Mei 2018 dikarenakan gaduh gelisah dan
mengamuk. Pasien mulai bertingkah aneh sejak 10 tahun yang lalu. Selama ini
pasien sering berbicara sendiri tanpa adanya objek dan tertawa sendiri tanpa ada
sebab yang jelas. Pasien juga pernah di rawat inap 3 kali di RS Marzoeki Mahdi
dengan keluhan yang sama. Terakhir di rawat pada tahun 2017. Namun hal yang
membuat pasien sering berulang kali dirawat dikarenakan putus obat yang dimana
alasannya adalah pasien selalu merasa sudah sembuh. Pasien memiliki riwayat
putus obat 1 tahun terakhir. Berdasarkan keterangan keluarga bahwa akhir-akhir ini
pasien sering membakar pakaian tanpa sebab. Dan kondisi saat ini pasien sudah
lebih tenang dari sebelumnya dan kooperatif ketika diajak wawancara. Os mengaku
melihat makhluk halus di sekitarnya yang dimana orang lain tidak dapat melihat, os

9
 menjelaskan ia dapat melihatnya karena sudah diprogram. Os juga mempercayai
bahwa dunia ini seharusnya sudah kiamat dan os mempercayai bahwa di bawah
tanah terdapat dunia lain selain dunia ini. Pasien mengaku menjadi mudah kesal
karena dunia ini belum juga kiamat karena menurutnya dirinya adalah utusan Tuhan
untuk mengakhiri dunia ini.
Pasien menyangkal memiliki pemikiran berulang, pemikirannya dikontrol
atau diketahui oleh orang lain, meyakini bahwa dirinya dikendalikan oleh sesuatu
atau dimata matai oleh orang. Pasien juga menyangkal mendengar sesuatu yang
orang lain tidak dapat dengar, merasakan sesuatu yang tidak terlihat menyentuhnya,
mencium sesuatu dan merasakan sesuatu di lidah yang tidak ada bendanya.
Pada pemeriksaan status mental penampilan yang lebih tua dari usianya,
kulit berwarna sawo matang, bertato pada lengan kanan atas dan telinga kanan,
menggunakan anting tindik di kedua telinga, berambut hitam didominasi uban,
agak panjang. Pada saat wawancara pasien menggunakan kaos berwarna biru,
celana panjang. Perawatan diri tampak kurang baik, kebersihan buruk, tidak rapi.
Perilaku dan aktivitas psikomotorik pasien baik, terlihat pasien dapat
berinteraksi dengan pemeriksa dan perawat . Selama wawancara pasien duduk di
bangsal, kontak mata pasien dengan pemeriksa baik. Sikap pasien dengan
pemeriksa kooperatif dalam menjawab pertanyaan, dan jawaban sesuai dengan
pertanyaan namun terkadang ditambahkan atau dikurang-kurangkan. Pembicaraan
spontan dalam menjawab, intonasi suara baik, artikulasi jelas. Mood eutym, afek
normal, pembicaraan dengan afek sesuai. Pada gangguan persepsi tidak ditemukan
auditorik ataupun ilusi. Yang ada terdapat gangguan persepsi halusinasi visual.
Bentuk pikiran terdapat waham, dengan arus pikir baik, RTA terganggu derajat 1,
yaitu tidak menyadarinya bahwa dirinya sakit.
Pada pemeriksaan fisik Interna dan neurologis dalam batas normal dan tidak
ditemukan kelainan.

VI. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : Belum dapat didiagnosis.
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF saat ini 60-51
10
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis Banding : - F20.5.x3 Skizofrenia residual episodik berulang

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan :

- Keluarga yang ingin membantu dalam pengobatan dan tidak menelantarkan

B. Faktor yang memperberat :

- Kepatuhan meminum obat yang sangat kurang karena selalu menganggap
dirinya sudah sembuh

XI. RENCANA TERAPI

a. Farmakologi
- Risperidon 2 x 2 mg tab
- Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tab
- Clozapin 1 x 25 mg tab
b. Non-Farmakologi
 Psikoterapi :
- Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien
untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia
sanggup menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan
memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami akan
menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter
yang merawat keadaannya sudah membaik.
- Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak
menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala

11
 yang dialami pasien dapat terkontrol dan pasien dapat menjalani
kegiatan sehari-hari seperti sebelum sakit.
 Sosioterapi :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar
mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien.
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik psikiatri
dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam
program rawat jalan.
- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan
pendidikannya.
- Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam
kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau
melaksanakan kegiatan tersebut.

12