Learning Objective

1. Klasifikasi Leukemia
2. Klasifikas ipenyakit Limfoid Neoplastik dan Non neoplastic
3. Prinsip Pengobatan pada scenario
4. Prognosis berdasarkan scenario

Learning Objective
1. Klasifikasi Leukemia
Dalam lymphoblastic leukemia limfositik atau , perubahan kanker terjadi dalam jenis sel
sumsum yang biasanya berlangsung untuk membentuk limfosit , yaitu sel-sel sistem kekebalan
tubuh melawan infeksi . Kebanyakan leukemia limfositik melibatkan subtipe spesifik dari
limfosit, sel B .
Dalam myeloid leukemia myelogenous atau , perubahan kanker terjadi dalam jenis sel sumsum
yang biasanya berlangsung untuk membentuk sel darah merah , beberapa jenis lain sel darah
putih , dan trombosit .
Klasifikasi Leukemia
Secara sederhana leukemia dapat diklasifikasikan berdasarkan maturasi sel dan tipe sel asal
yaitu :
Leukemia Akut
Leukemia akut adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen
darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran ke
organ-organ lain.32 Leukemia akut memiliki perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatan
penderita akan meninggal rata-rata dalam 4-6 bulan.
Leukemia akut ditandai dengan peningkatan pesat dalam jumlah sel-sel darah yang belum
matang .Crowding karena sel-sel tersebut membuat sumsum tulang tidak mampu memproduksi
sel-sel darah yang sehat . Dibutuhkan pengobatan segera pada leukemia akut karena
perkembangan yang cepat dan akumulasi sel-sel ganas , yang kemudian meluap ke dalam aliran
darah dan menyebar ke organ tubuh lainnya . Bentuk akut leukemia adalah bentuk paling umum
dari leukemia pada anak-anak .
a. Leukemia Limfositik Akut (LLA)
LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan akumulasi sel-sel
patologis dari sistem limfopoetik yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alat
dalam) dan kegagalan organ.
LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripada umur dewasa (18%).21 Insiden LLA
akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun. Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan
hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang.
Pengobatan standar melibatkan kemoterapi dan radioterapi . Tingkat kelangsungan hidup
bervariasi menurut umur : 85 % pada anak-anak dan 50 % pada orang dewasa Subtipe termasuk
prekursor B lymphoblastic leukemia akut , prekursor T leukemia lymphoblastic akut , leukemia
Burkitt , dan leukemia akut biphenotypic . .
b. Leukemia Mielositik Akut (LMA)
LMA merupakan leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik yang akan berdiferensiasi ke
semua sel mieloid. LMA merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi.
LMA atau Leukemia Nonlimfositik Akut (LNLA) lebih sering ditemukan pada orang dewasa (85%)
dibandingkan anak-anak (15%).20 Permulaannya mendadak dan progresif dalam masa 1 sampai
3 bulan dengan durasi gejala yang singkat. Jika tidak diobati, LNLA fatal dalam 3 sampai 6 bulan.
Leukemia myelogenous akut ( AML ) terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada
anak-anak , dan lebih sering pada pria daripada wanita . AML diobati dengan kemoterapi
. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah 40 % , kecuali untuk APL , yang merupakan lebih
dari 90 % . Subtipe dari AML meliputi leukemia promyelocytic akut , leukemia myeloblastic akut ,
dan leukemia akut megakaryoblastic .
Leukemia Kronik
Leukemia kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai proliferasi neoplastik dari salah satu
sel yang berlangsung atau terjadi karena keganasan hematologi.
Leukemia kronis ditandai oleh berlebihan membangun relatif matang , tapi masih normal , sel-
sel darah putih . Biasanya mengambil bulan atau tahun untuk kemajuan , sel-sel yang dihasilkan
di tingkat yang lebih tinggi dari biasanya , sehingga banyak sel darah putih yang
abnormal. Sedangkan leukemia akut harus segera diobati , bentuk kronis kadang-kadang
dimonitor untuk beberapa waktu sebelum perawatan untuk memastikan efektivitas maksimum
terapi . Leukemia kronis terutama terjadi pada orang tua , tetapi secara teoritis dapat terjadi
pada semua kelompok umur.
a. Leukemia Limfositik Kronis (LLK)
LLK adalah suatu keganasan klonal limfosit B (jarang pada limfosit T). Perjalanan penyakit ini
biasanya perlahan, dengan akumulasi progresif yang berjalan lambat dari limfosit kecil yang
berumur panjang.
LLK cenderung dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang individu yang berusia 50 sampai
70 tahun dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki.
Leukemia limfositik kronis ( CLL ) yang paling sering mempengaruhi orang dewasa di atas usia 55
.Kadang-kadang terjadi pada orang dewasa muda , tetapi hampir tidak pernah mempengaruhi
anak-anak . Dua pertiga orang yang terkena dampak adalah laki-laki . Tingkat kelangsungan
hidup lima tahun adalah 75 % . Hal ini tidak dapat disembuhkan , tetapi ada banyak pengobatan
yang efektif .Salah satu subtipe adalah leukemia prolymphocytic sel - B , penyakit yang lebih
agresif .
b. Leukemia Granulositik/Mielositik Kronik (LGK/LMK)
Sebagian besar penderita LGK/LMK akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut
fase krisis blastik yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa
mieloblas/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel darah merah yang amat
kurang.
Leukemia myelogenous kronis ( CML ) terjadi terutama pada orang dewasa , sebuah jumlah yang
sangat kecil dari anak-anak juga mengembangkan penyakit ini . Pengobatan dengan imatinib (
Gleevec di Amerika Serikat , Glivec di Eropa ) atau obat lain . Tingkat kelangsungan hidup lima
tahun adalah 90 % Salah satu subtipe adalah leukemia myelomonocytic kronis.
LGK/LMK adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan sel
mieloid (seri granulosit) yang relatif matang.34 LGK/LMK mencakup 20% leukemia dan paling
sering dijumpai pada orang dewasa usia pertengahan (40-50 tahun). Abnormalitas genetik yang
dinamakan kromosom philadelphia ditemukan pada 90-95% penderita LGK/LMK.

Klasifikasi melalui jumlah leukosit dalam darah, adalah:

 Disebut leukemia aleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari batas
normal, dan tidak terdapat sel-sel abnormal
 Disebut leukemia subleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari batas
normal, dan terdapat sel-sel abnormal.
 Disebut leukemia leukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah lebih dari batas normal,
dan terdapat sel-sel abnormal.

Leukemia sel berbulu ( HCL ) kadang-kadang dianggap sebagai bagian dari leukemia limfositik
kronis , tetapi tidak cocok dengan pola ini . Sekitar 80 % dari orang yang terkena dampak adalah
laki-laki dewasa . Tidak ada kasus pada anak-anak telah dilaporkan . HCL yang tak tersembuhkan,
tetapi mudah diobati. Kelangsungan hidup adalah 96 % sampai 100 % pada sepuluh tahun.
T - sel leukemia prolymphocytic ( T - PLL ) adalah leukemia sangat langka dan agresif yang
mempengaruhi orang dewasa. Agak lebih pria daripada wanita yang didiagnosis dengan penyakit
ini Meskipun keanehan keseluruhan , juga jenis yang paling umum dari sel T matang leukemia ;
hampir semua leukemia lainnya melibatkan sel B . Sulit untuk mengobati , dan kelangsungan
hidup rata-rata diukur dalam bulan.
Besar leukemia limfositik granular mungkin melibatkan baik sel-T atau sel NK , seperti leukemia
sel berbulu, yang melibatkan sel-sel hanya B, itu adalah langka dan malas ( tidak agresif )
leukemia.
Dewasa leukemia sel - T disebabkan oleh T-lymphotropic virus manusia ( HTLV ) , virus yang
mirip dengan HIV . Seperti HIV , HTLV menginfeksi CD4 + T - sel dan ulangan dalam diri mereka ,
namun , tidak seperti HIV , tidak menghancurkan mereka . Sebaliknya , HTLV “ mengabadikan ”
T- sel yang terinfeksi , memberi mereka kemampuan untuk berkembang biak abnormal . Jenis T
lymphotropic sel virus Human I dan II ( HTLV-I/II ) adalah endemik di daerah-daerah tertentu di
dunia.
Sumber :
Gunz, F.W., et al.2008. Thirteen cases of leukemia in a family: J Natl Cancer Inst 60:1234
Buku Hematologi Klinik
Kuliah Pakar dr. Nirwan

Leukemia dapat diklasifikasikan berdasarkan:

1) Maturasi sel
1. Akut
Leukemia akut merupakan poliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai
bentuk leukosit yang lain daripada normal, jumlahnya berlebihan, serta dapat
menyebabkan anemia, trombositopenia, dan diakhiri dengan kematian.
Leukemia akut menurut klasifikasi FAB (French-American-British) dapat diklasifikasikan
menjadi dua, yaitu:
a) Leukimia Mielositik Akut / Acute Myeloid Leukima (LMA/AML)
b) Leukemia Limfositik Akut /Acute Lymphoblastic Leukimia (LLA/ALL)
1. Kronis
Leukemia kronis dibagi menjadi:
a) Leukemia myeloid -> Leukemia Granulostik Kronis/Leukemia Mielod Kronis
b) Leukemia limfoid -> Leukemia Limfositik Kronis (LLK)
2) Tipe sel asal
1. Mielositik
2. Limfositik
Klasifikasi ALL:
1) L1:biasa ditemukan pada anak-anak, jarang ditemukan pada orang dewasa.
2) L2: memiliki prognosis yang buruk dibanding L1
3) L3:ALL varian sel B memiliki prognosis terburuk
Klasifikasi FAB untuk leukemia limfoblastik mencakup 3 kategori :
1) LLA-L1 : Prognosis paling baik. Terdiri dari pupolasi monoton sel uniform dengan rasio
inti-sitoplasma yang tinggi dan sitoplasma yang sangat sedikit. Biasanya terdapat 2 nukleus
atau lebih sedikit yang tampak cukup jelas. Nukleus biasanya berbentuk teratur.
2) LLA-L2 : Prognosis sedang. Ditandai dengan peningkatan heterogenitas, yaitu bahwa
dapat dijumpai sel kanker dan sel besar memenuhi sumsum tulang dan darah perifer. Sel-sel
besar sering memperlihatkan celah di intinya, nukleolus yang mencolok, dan banyak
sitoplasma.
3) LLA-L3 : Prognosis paling buruk. Atau tipe burkitt, terdiri dari populasi uniform sel
imatur yang tidak terbelah disertai vakuolisasi inti dan sitoplasma. Sitoplasma biasanya
basofilik dan mungkin banyak jumlahnya.
ALL, terbagi 3:
1) L1 : berukuran kecil dan homogeny
2) L2: Berukuran besar dan terdapat rasio untuk sitoplasma
3) L3 : memiliki indeks mototik yang tinggi
4)Namun sekarang dibagi menjadi B-ALL dan T-ALL
ALL secara morfologis : L1, L2,L3
ALL secara immunofenotipe :
1. Common ALL : frekuensi relatif pada anak2 76% dan dewasa 51%
2. Null ALL : frekuensi relatif pada anak2 12% dan dewasa 38%
3. T-ALL : frekuensi relatif pada anak2 12% dan dewasa 10%
 4. B-ALL : frekuensi relatif pada anak2 1% dan dewasa 2%
Leukemia dibagi menjadi 4 yaitu :
1. Leukemia Mielosistik Akut (LMA) atau Leukemia Granulositik Akut (LGA) . Dengan
karakteristik produksi berlebihan dari mieloblast. Mengakibatkan anemia, pendarahan,
dan infeksi.
2. Leukemia Limfositik Akut (LLA). Menyebabkan anemia, memar (trombositopenia), dan
infeksi (neutropenia). Limfadenopati, splenomegali, hepatomegali.
3. Leukemia Limfositik Kronik (LLK). Pada manula dengan limfadenopati generalisata dan
disertai limfositis.
4. Leukemia Mielositik Kronik (LMK) atau Leukemia Granulositik Kronis (LGK)
LLA dapat dibagi lagi menjadi bermacam-macam sel dengan menggunakan antigen permukaan
sebagai penanda. Hal ini memungkinkan untuk melakukan evaluasi pengobatan dan penelitiaan
epidemiologik yang lebih cermat. Sebagian besar LLA (70%) melibatkan sel-sel yang tidak
memiliki gambaran limfosit B atau T. Sel-sel neoplastik ini memiliki penanda membran
permukaan yang khas yang disebut antigen LLA yang lazim (CALLA/CD10).
Menurut Otto,(2005 )dalam Buku Saku Keperawatan Onkologi mengatakan bahwa di dalam jenis
leukemia mieloid kronis terdapat fase perjalanan penyakit, yaitu
1) Fase Kronis (2-5 tahun) responsif terhadap kemoterapi
2) Fase Akselerasi / Transformasi Akut, ditandai dengan manifestsi LMK mirip dengan
leukemia akut, proporsi sel muda meningkat dan akhirnya masuk ke dalam blast crisis. Fase
terminal yang cepat dan agresif. Refrakter terhadap terapi, dan sekitar 2/3 sel blast seri meiloid,
1/3 seri limfoid.

Sumber : Price, S.A., Wilson, L.M., Gralnick., 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis,
Proses-Proses Penyakit. 271-80
.
2. Klasifikasi penyakit Limfoid Neoplastik dan Non neoplastic
A. Neoplastic proliferations of white cells
• Lymphoid Neoplasms
Limfoidneoplasmaadalah tumor dari system kekebalan tubuhmengganggu
mekanisme pengaturan kekebalan normal.
Bukti: kerentananterhadapinfeksi, penyakit autoimun
Pasien dengan warisan atau acquired immunodeficiency beresiko tinggi
mengembangkan neoplasma limfoid tertentu, terutama ini berkaitan dengan infeksi
EBV.
Semua neoplasma limfoid yang berasal dari sel tunggal berubahmonoklonal
Dibagi menjadi 2 kelompokbesar:
- Non HodgkinsLimfoma (NHL)
- HodgkinsLimfoma (HL)
NHLs sering hadir sebagai keterlibatan situs jaringan tertentu.Uji molekul sensitive
biasanya menunjukkan bahwa tumor disebarluaskan pada saat diagnosis hanya
terapi sistemik adalah kuratif.
HLS sering menyajikan di satu situs  menyebar metodis untuk berdekatan kelompok
kelenjar getah bening.Tumor saja awal dapat disembuhkan dengan terapi local saja.
HL menyebar tertib, dan sebagai akibat STAGING sangat penting dalam menentukan
terapi. Penyebaran NHL kurang diprediksi  kebanyakan pasien diasumsikan memiliki
penyakit sistemik pada saat diagnosis  pementasan di NHL khususnya memberikan
informasi prognosis yang berguna, tetapi umumnya tidak penting dalam terapi
membimbing.
Prinsip-prinsip yang relevan tertentu harus ditekankan.
Dapat dicurigai dari gambaran klinis, tetapi pemeriksaan histologist kelenjar getah
bening dan jaringan lain yang terlibat diperlukan untuk diagnosis.
Sebagian besar limfoid neoplasma (80% - 85%) adalahasal-sel B; sebagian besar sisanya
adalah tumor sel-T; jarang yang tumor dari NK asal ditemui. Dua bentuk dasar dari
limfoma sel-B: tipe folikuler & difus.
 Origin of Lymphoid Neoplasms

CLP: common lymphoid precursor; BLB: pre-B lymphoblast; NBC: naif B-cell;
MC: mantle B-cell; GC: germinal center B-cell; MZ: marginal zone B-cell; DN:
CD4/CD8 double negative pre-T cell; DP: CD4/CD8 double positive; PC: plasma cells
pre-T cell; PTC: peripheral T-cell
Neoplasma sel prekursor B & T:
o Akut lymphoblastic leukemia (ALL): mengandung sel yang belum matang,
prekursor B / sel T (lymphoblast)
o 85% timbul darisel B prekursormasa leukemia akut
o Kurang umum, dari prekursorsel T remaja laki-laki limfoma
o Ada tumpang tindih dalam perilaku klinis B & T - ALL.
o B-ALL hadiah luar biasa sebagai massa pada kulit / tulang dan T-ALL menyajikan
dengan gambar leukemia
o ALL harus dibedakan dari CML karena respon yang berbeda terhadap
kemoterapi
Klasifikasi dari limfoid Neoplasma (WHO) :
Neoplasma sel B-Prekursor (Diagnosis: prekursor B lymphoblastic leukemia /
limfoma) :
• Asal: sel B precursor sumsum tulang, mengekspresikan TdT,tidak mengandung Ig
permukaan
• Genotipa:
Translokasi kromosom t(12;21),
CBFαdan ETV6 rearrangement
• Klinis:agresif
Predominan pada anak-anak,
gejala : pansitopeni
Precursor T-cell Neoplasms (Diagnosis: precursor T lymphoblastic
leukemia/lymphoma)
- Asal: precursor sel T, sering dari timus
Mengekspresikan TdT
- Genotipa:
Translokasi kromosom, lokus reseptor sel T
Paling sering rearrangement TAL1
Peripheral B-cell Neoplasms
• CLL / small lymphocytic lymphoma
• B-cell prolymphocytic leukemia
• Lymphoplasmacytic lymphoma
• Splenic and nodal marginal zone lymphoma
• Extranodal marginal zone lymphoma
• Mantel cell lymphoma
• Follicular lymphoma
• Marginal zone lymphoma
• Hairy cell leukemia
• Plasmacytoma / plasma cell myeloma
• Diffuse large B-cell lymphoma
• Burkitt lymphoma
Lymphocytic Leukemia (Kecil Lymphocytic Limfoma) Kecil
Kedua gangguan dibedakan:
- Morfologis, fenotip
- Genotip
berbeda di tingkat limfositosis darah perifer
Pusat Proliferasi: longgar agregat pro-limfosit patognomonik
Sel tumor biasanya menyusup pulp limpa putih dan merah, dan saluran Portal
hati, meskipun tingkat keterlibatan bervariasi.
Limfoma folikular
Bentuk yang paling umum dari NHL di AmerikaSerikat (45% dari limfoma
dewasa)
Biasanya hadir di usia pertengahan dan menimpa pria dan wanita sama-sama
Kurang umum di Eropa, dan jarang terjadi di populasi Asia
Sel-sel tumor mirip B-sel germinal center yang normal
Dalam kebanyakan kasus, pada pembesaran rendah, pola pertumbuhan
didominasi nodular atau nodular dan difusdiamati
Keterlibatan: sumsum tulang (85%), limpa, hati
Te survival keseluruhan adalah 7-9 tahun, tidak membaik dengan terapi agresif
Dua se lprinsip yang diamati dalam proporsi yang berbeda-beda:
(1) sel kecil dengan kontur nuklir tidak teratur atau dibelah dan sitoplasma
sedikitcentrocyte
(2) sel yang lebih besar dengan kromatin terbuka nuklir, beberapa nukleolus,
dan jumlah yang sederhana sitoplasma centroblast
Limfoma sel mantel
Sel limfoid neoplastik mengelilingi kecil, atrofi
Pola zona mantel pusatmenunjukkan germinal pertumbuhan
Populasi homogeny dari sel limfoid kecil dengan agak tidak teratur
Garis nuklir, kromatin kental, dan sitoplasma sedikit.
Limfoma sel-B besar (DLBCL) Menyebar
Dominasi laki-laki sedikit
Rata-rata usia sekitar 60 tahun
5% dari limfoma masa
Klinis hadir dengan cepat membesar, massa sering tanpa gejala, di sebuah situs
nodal atau ekstra nodal tunggal
Limfoma Burkitt
 Kategori: (1) Afrika (endemik) limfoma Burkitt, (2) sporadis (non-endemik), (3)
bagian dari occuring limfoma agresif di individu dengan infeksi HIV
Merespon dengan baik untuk jangka pendek, kemoterapi dosis tinggi (anak-anak
& dewasa muda)
Fitur klinis
Kedua endemik& non-endemik ditemukan terutama pada anak-anak dan
dewasa muda (30%)
Kebanyakan tumor memanifestasikan di situs ekstra nodal
Daya rendah: banyak makrofag tubuh tangible penampilan Starry Sky
Penampilan monoton, sel-sel tumor dengan beberapa nucleolus kecil dan indeks
mitosis tinggi (khas)
Multiple myeloma tengkorak
Lesi tulang tajam menekan-out yang paling jelas di calvarium
(aspirasi tulang) ->sel-sel sumsum normal digantikan oleh sel plasma
Limfoma lymphoplasmacytic
Biopsi Sumsum tulang: Berbagai tingkat diferensiasi sel plasma

Peripheral T&NK-cell Neoplasms

• T-cell prolymhocytic leukemia
• Large granular lymhocytic leukemia
• Mycosis fungoides / Sezary syndrome
• Peripheral T-cell lymphoma, unspecified
• Anaplastic large cell lymphoma
• Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
• Enteropathy-associated T-cell lymphoma
• Panniculitis-like T-cell lymphoma
• Hepatosplenic γδ T-cell lymphoma
• Adult T-cell leukemia/Lymphoma
• NK/T-cell lymphoma, nasal type
• NK-cell leukemia
Peripheral T-cell lymphoma
 Limfoma sel-T tanpa fitur mendefinisikan spesifik jatuh kolektif ke dalam
kategori "tidak ditentukan"
 Akun untuk sekitar setengah dari semua limfoma sel-T di dunia barat
 Sebagai kelompok mereka agresif ganas dengan rendah 5-thn
 Mereka mungkin nodal atau ekstra nodal
 Ekspresi variabel  paling nodal mengekspresikan CD4 +
 Mereka mungkin terkait dengan eosinofilia
Anaplastic large cell lymphoma
"Hallmark" sel dengan tapal kuda-seperti atau "embrio -seperti" inti dan berlimpah
cytoplasma kebohongan dekat pusat lapangan.
Hodgkin Lymphoma
• Classical subtype
Nodular sclerosis
Mixed cellularity
Lymphocyte-rich
Lymphocyte depletion
 • Lymphocyte pre-dominance
Lymphocyte predomi-
Nant, (paling lembut).
V. Hodgkin Umur <35th. L:P=4:1
Lymphoma
Mixed cellularity, dekade 4-5.
Cure rate 75%

Lymphocyte rich

Lymphocyte depleted.
Paling agresif.

Nodular sclerosis. Paling

banyak, dengan prognosis
TUMS050509 baik. Cure rate 80-85% 50

Hodgkin lymphoma
Reed-Sternberg cells and variants (Reed-Sternberg cells and variants)

A. Diagnostic RS-cells with 2 nuclear lobes, large inclusion-

like nucleoli, and abundant cytoplasm
B. Mononuclear variant.
C. Lacunar variant, characteristic of the nodular sclerosis
subtype. It has a folded or multilobated nucleus lying A B

within a clear space created by disruption of its

cytoplasm during processing
D. Lymphohistiocytic (L&H) variant, complex nuclear
irregularities, small nucleoli, fine chromatin, and abundant
pale cytoplasm.
TUMS050509 53 C
TUMS050509 D 54

Ann Arbor Staging System

Stage I I Involvement of a single lymph node region
A/B or
IE A single extra lymphatic organ or site
Stage II II Involvement of 2 or more lymph node regions on the same
A/B side of the diaphragm, or
IIE With localized contiguous involvement of an extra
lymphatic organ or site
Stage III III Involvement of lymph node regions of both sites of the
A/B diaphragm
IIIE Or, with localized contiguous involvement of an extra
lymphatic organ or site, or
IIIS With involvement of spleen, or
IIIES both extra lymphatic organ or site and spleen involvement

Stage IV IV Diffuse or disseminated involvement of one or more extra

A/B lymphatic organs with or without associated lymph node
TUMS050509
involvement 1
TUMS050509 55
 • Myeloid Neoplasms
- Acute myelogenous leukemia
- Myelodysplastic syndromes
- Chronic myeloproliferative disorders
• Histiocytosis Langerhans cell hitiocytosis

B. Non-neoplastic Disorders of the Lymph nodes

Reactive (inflammatory) proliferation
• Acute non-specific lymphadenitis
o Kelenjar getah bening mengalami perubahan reaktif setiap kali mereka
ditantang oleh agen mikrobiologis atau orang lain
o Makroskopik kelenjar getah bening membengkak, abu-abu-merah dan
membesar
o Secara histologis ada menonjol dari folikel limfoid dengan pusat-pusat
germinal besar berisi banyak angka mitosis
o Piogenik organisme peradangan supuratif  neutrofil
o leukositosis klinis

Limfositosis darah perifer didefinisikan sebagai peningkatan mutlak limfosit darah

perifer hitungan di atas kisaran normal (orang dewasa: 4000 ml, anak: 7000 ml,
bayi: 9000 ml). Mencerminkan infeksi atau limfoproliferatif. Plasmacytosis umum di
stadium akhir multiple myeloma
Limfositopenia Penurunan absolut limfosit darah perifer menghitung sampai kurang
dari normal (dewasa: 1500 / ml, anak: 3000 / ml)
Mekanisme: penurunan produksi, peningkatan kerusakan, dan kehilangan limfosit

• Chronic non-specific lymphadenitis

a. Follicular hyperplasia
o Hiperplasia reaktif kelenjar getah bening merupakan respon terhadap infeksi,
peradangan, atau tumor
o jenis:
o Hiperplasia folikel sekunder (pusat germinal) dan plasmacytosis kabel
meduler menunjukkan B-limfosit immunoreactivity
 o Hiperplasia korteks mendalam & paracortex (hiperplasia interfollicular atau
difus) adalah karakteristik dari T-limfosit immunoreactivity
Patterns of Benign Reactive Hyperplasia

B-cell immunoreactivity T-cell immunoreactivity

Reactive proliferation of Complex immune reactions

the mononuclear-
phagocyte system

Common infectious Granulomatous inflammation

disease
18

• Castleman disease (Angiofollicular lymph node hyperplasia)

- Hyaline-vascular type (angiofollicular
lymph node hyperplasia - 90%)
- Plasma cell type (angiofollicular
lymph node hyperplasia - 10%)
• AIDS lymphadenopathy
- marked follicular hyperplasia, with a distinctive loss of mantle zone
- Infiltration of follicle by clusters of small lymphocytes
- foci of interfollicular hemorrhage (“follicle lysis”)
- focal perisinusoidal, monocytoid, B-cell hyperplasia
Reactive Inter-follicular Hyperplasia
Reaktif Hiperplasia Inter-folikel
Umum jenis hiperplasia di mononukleosis menular dan penyakit Kikuchi
Juga umum ditemukan pada infeksi virus (inf.mononucleosis, infeksi zoster
varicella-herpes, campak, Cytomegalo-Virus limfadenitis) atau dalam reaksi
imunologis
- Infectious mononucleosis
Jinak, gangguan diri terbatas yang disebabkan oleh EBV, dan sering
terjadi pada orang dewasa muda
Ditandai dengan sirkulasi limfosit atipikal (reaktif CD8 + T-limfosit)
EBV memiliki afinitas untuk limfosit B: orang yang sehat infeksi
mononucleosis, orang imunosupresi limfoma Burkitt
Klinis ditandai dengan tokoh sakit-tenggorokan, demam dan
limfadenopati generalisata, dan sering oleh hepatospleno-megali
Limpa sangat rentan terhadap ruptur traumatik
- Kikuchi disease (HISTIOCYTIC NECROTIZING LYMPHADENITIS)
Limfadenitis biasa pada wanita muda
Paling umum melibatkan kelenjar getah bening leher rahim
Karyorrhexis menonjol dan puing-puing sitoplasma karakteristik
Granulosit yang absen
 Biasanya diri terbatas dan diselesaikan dalam waktu 3 sampai 4 bulan
Viral etiologi diduga
b. PARACORTICAL LYMPHOID HYPERPASIA
Involve deep cortex or paracortex
Two important entities:
• dermatopathic lymphadenopathy
- severe eczema
- psoriasis
- mycosis fungoides
• infectious mononucleosis
c. SINUS HISTIOCYTOSIS
Mengacu pada peningkatan makrofag jaringan (histiocyte) dari sinus sub-kapsul
dan trabecular dari kelenjar getah bening
Temuan umum di kelenjar getah bening pengeringan situs kanker, dan kurang
umum di inflamasi dan infeksi fokus
Sinus histiocytosis mungkin berikut limfadenopati besar SHML (sinus
histiocytosis dengan limfadenopati besar) juga dikenal sebagai penyakit Rosai-
Dorfman (penyakit self-terbatas langka etiologi tidak diketahui, ditandai dengan
mencolok, bilateral, tanpa rasa sakit, limfadenopati servikal
Benign Disorders of mononuclear
phagocyte system

A. In benign sinus histiocytosis: nodal sinuses are expanded by bland histiocytes

B. In sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: macrophages contain lymphocytes
C. In dermatopathic lymphadenopathy: contains cytoplasmic lipid & melanin pigment
D. In infection-induced hemophagocytic reticulosis: contains phagocytosed red cells
E. In differentiated histiocytoses: cells are bland with cleaved nucleii
39

 Chronic specific lymphadenitis

A. Granulomatous lymphadenitis
• MYCOBACTERIAL INFECTION
Large adherent tuberculous lymph nodes containing extensive foci of caseation
necrosis.
• SARCOIDOSIS
Sebuah gangguan granulomatosa etiologi tidak diketahui
Granuloma dari sarkoidosis adalah jenis sel epitheloid klasik, tanpa kaseasi
nekrosis
Sebagian besar mempengaruhi paru-paru
• CROHN’S DISEASE
 Sebuah transmural, penyakit radang kronis yang dapat mempengaruhi setiap
bagian dari bagian pencernaan tetapi terjadi terutama di usus kecil distal
Termasuk dalam IBD
Mikroskopis ciri: transmural agregat nodular, dengan diskrit nonkaseosa
granuloma
• TOXOPLASMIC LYMPHADENITIS
Disebabkan oleh Toxoplasma gondii, sebagian besar tanpa gejala
Hiperplasia folikel dengan granuloma epiteloid berdekatan dengan
pusat germinal.
Ada juga proliferasi perifollicular dari B-sel seragam,
B-sel monocytoid diistilahkan
B. Necrotizing lymphadenitis
- Lymphogranuloma venereum
Penyakit menular seksual klamidia, paling umum mempengaruhi kelenjar
selangkangan
Limfatik keterlibatan fibrosis, jaringan parut, dan striktur dari anus dan
rektum
Etiologi: C.trachomatis
- Cat-scratch Disease
Ikuti goresan atau gigitan dari kucing yang terinfeksi
Hari untuk minggu kemudian limfadenopati tender di daerah leher rahim
atau ketiak
Etiologi: Afipia felis, sebuah coccobacillus pleomorfik
Mikroskopis: abses seperti bintang
Sumber :
Moss, P.A.H, Pettit, J.E, Hoffbrand, A.V.2010. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.
Thompson, R.B., Proctor, S.J., 2008. A short Textbook of Haematology, 6th edn,
Pitman, Tunbridge Wells.

3. Prinsip Pengobatan pada scenario

Operasi pengambilan tumor (eksisi) bukan merupakan langkah utama pada pengobatan kangker
darah (leukemia). Meskipun mungkin pada penderita leukemia yang bukan jenis Hodgkin
kadang-kadang dilakukan pengangkatan p-embesaran kelenjar limpe secara local.
Berikut ini dapat dicermati prinsip-prinsip pengobatan leukemia:
Untuk mengatasi eluhan dan kelainan klinik (pengobatan paliatif):
 Usahakan agar penderita secara fisik dan mental dalam kondisi seoptimal mungkin.
 Perlu diperhatikan efek samping maupun pengaruh beruk (toksisiti) dari obat yang diberikan.
Untuk mengatasi kelainan sel darah:
 Batasi jumlah sel leukemia dengan menggunakan busulfan yang mempengaruhi sel-sel induk
(stem sel) yang merupakan bakal sel leukemia
Faktor umur, psikologis, dan status ekonomi penderita juga perlu menjadi pertimbangan dalam
pengobatan bagi penderita leukemia.
Obat-obat yang sering digunakan dalam pengobatan Leukemia:
 Penyinaran : Sinar X dan sinar Gamma
 Obat anti-metabolik: metotreksat, Sitosin Srabinosid, dan 6-merkaptopurin
 Zat alkilating: nitrogen mustard, khlor ambusil, siklopospamid, busulfan, mepalan, zat
stamokinetik, vinblastin, vinkristin, antibiotic, dunomisin, dan bleomisin.
 Hormon anak ginjal (adrenal)
 Lain-lain: L. Asparginase, dan prokarbazin, nitrourease, dan Dibromanitol.
Pemberian antibiotic untuk mengatasi infeksi kadang-kadang perlu kombinasi. Misalnya,
gabungan penicillin (trimetin dan pipersilin) dengan aminoglikosid (seperti amikasin, tobramisin,
dan gentamisin). Pemberian antibiotic dalam jangka waktu lama bisa menimbulkan akibat
samping, yakni terjadi pertumbuhan jamur. Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian
ampotirisin B. Pada leukemia kronis mungkin diperlukan penyinaran limpa diikuti pemberian
obat alkilating seperti L-penil alanin mustard atau gabungan busulfan dengan khlorambusil.
Pemberian obat anti-leukemia tunggal tidak dianjurkan. Meskipun dulu pernah diberikan
ajminopterin dan obet anti metabolism purin, kortikosteroid dan vinkristin secara tunggal. Pada
penderita leukemia limpositik akut sering diberikan gabungan kortikosteroid dengan obat anti-
matabolik folik asid (B6).
Komplikasi
Berikut ini dapat dicermati komplikasi yang timbul pada leukemia:
1. Anemia (kurang darah). Hal ini karena produksi sel darah merah kurang atau akibat
perdarahan.
2. Terinfeksi berbagai penyakt. Hal ini dikarenakan sel darh putih yang ada kurang berfungsi
dengan baik meskipun jumlahnya berlebihan tetapi sudah berubah menjadi ganas sehingga tidak
mampu melawan infeksi dan benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Disamping itu, pada
leukemia, obat-obatan anti-leukemia menurunkan kekebalan.
3. Perdarahan. Hal ini terjadi sebagai akibat penekanan sel leukemia pada sumsum tulang
sehingga sel pembeku darah produksinya pun berkurang.
4. Gangguan metabolism:
- Berat badan turun,
- Demam tanpa infeksi yang jelas,
- Kalium dan kalsium darah meningkat malahan ada yang rendah serta
- Gejala asidosis sebagai akibat asam laktat meningkat.
5. Penyusupan sel-sel pada organ-organ:
- Terlihat organ limpa membesar
- Gejala gangguan saraf otak
- Gangguan kesuburan, serta
- Tanda-tanda bendungan pembuluh darah paru
6. Berbagai komplikapada kehamilan apabila penderita hamil.
Penyebab Kematian
Telah diuraikan sebelumnya bahwa leukemia (kanker darah) diketahui merupakan salah satu
penyebab kematian. SHal ini dikarenakan seseorang yang didiagnosa menderita leukemia
sepanjang hidupnya terus dihadapkan dengan:
 1. Penyakit infeksi
 2. Perdarahan
 3. Gabungan infeksi dan perdarahan
  4. Gangguan fungsi organ vital seperti otak, jantung, dan paru akibat penyusupan sel
leukemia.
Sumber: Disalin dari Buku “ Talasemia, Leukemia, dan Anemia” hal 15-31, oleh dr. faisal Yatim
DTM&H, MPH , Pustaka Populer Obor, 2013, Jakarta

4. Prognosis berdasarkan scenario

Prognosis
Dengan pengobatan modern, angka remisi 50-70%, tetapi angka rata-rata hidup masih 2 tahun
dan yang dapat hidup lebih dari 5 tahun hanya 10%. Prognosis terburuk adalah pada golongan
leukemia monoblastik dan eritroleukemia, semua pasien meninggal dunia sebelum 2 tahun,
sedangkan pada golongan leukemia promielositik hipergranular mempunyai harapan hidup
paling lama.
Prognosis LLA pada anak-anak, lebih dari 95% terjadi remisi sempurna, Kira kira 70-80% dari
pasien bebas gejala selama 5 tahun. Apabila terjadi relaps, remisi sempurna kedua dapat terjadi
pada sebagian besar kasus. Para pasien ini merupakan kandidat untuk transplantasi sumsum
tulang, dengan 35-65% kemungkinan hidup lebih lama
Sebagian besar pasien LGK akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut krisi
blastik. Gambaran mirip dengan leukemia akut, yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit,
biasanya berupa mieloblas dan promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit, dan sel darah
merah yang amat kurang.
Sumber : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Media Aesculapius: Fakultas Kedokteran UI

PROGNOSIS LLA
Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam waktu 4
bulan setelah penyakitnya terdiagnosis.
Lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal.
Banyak penderita yang mengalami kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan
tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki
prognosis paling baik.
Anak-anak atau dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya kurang dari 25.000 sel/mikroL
darah cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada penderita yang memiliki jumlah
sel darah putih lebih banyak.
PROGNOSIS LMA
50-85% penderita LMA memberikan respons yang baik terhadap pengobatan.
20-40% penderita tidak lagi menunjukkan tanda-tanda leukemia dalam waktu 5 tahun
setelah pengobatan; angka ini meningkat menjadi 40-50% pada penderita yang menjalani
pencangkokan sumsum tulang.
Prognosis yang paling buruk ditemukan pada:
- penderita yang berusia diatas 50 tahun
- penderita yang menjalani kemoterapi dan terapi penyinaran untuk penyakit lain.
PROGNOSA LLK
Sebagian besar LLK berkembang secara perlahan.
Prognosisnya ditentukan oleh stadium penyakit.
Penentuan stadium berdasarkan kepada beberapa faktor, seperti:
- jumlah limfosit di dalam darah dan sumsum tulang
- ukuran hati dan limpa
- ada atau tidak adanya anemia
 - jumlah trombosit.
Penderita leukemia sel B seringkali bertahan sampai 10-20 tahun setelah penyakitnya
terdiagnosis dan biasanya pada stadium awal tidak memerlukan pengobatan.
Penderita yang sangat anemis dan memiliki trombosit kurang dari 100.000/mikroL darah,
akan meninggal dalam beberapa tahun.
Biasanya kematian terjadi karena sumsum tulang tidak bisa lagi menghasilkan sel normal
dalam jumlah yang cukup untuk mengangkut oksigen, melawan infeksi dan mencegah
perdarahan.
Prognosis leukemia sel T adalah lebih buruk.
PROGNOSIS LMK
Sekitar 20-30% penderita meninggal dalam waktu 2 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis
dan setelah itu sekitar 25% meninggal setiap tahunnya.
Banyak penderita yang betahan hidup selama 4 tahun atau lebih setelah penyakitnya
terdiagnosis, tetapi pada akhirnya meninggal pada fase akselerasi atau krisis blast.
Angka harapan hidup rata-rata setelah krisis blast hanya 2 bulan, tetapi kemoterapi kadang
bisa memperpanjang harapan hidup sampai 8-12 bulan.
Prognosis Leukemia Pada Anak
Prognosis leukemia pada anak dapat dikategorikan menjadi:
 Tanpa pengobatan : > 50 % meninggal ? < 6 bulan
 Pengobatan adekuat : > 60% sembuh ? cALL
Sumber : Simon, Sumanto,. 2013. Noeplasma Sistem Hematopoietik: Leukemia. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Unika Atma Jaya Jakarta.