hari :_________ Tggl: ___ / ___ /______

No.RM :___ ___ ___ ___ ___ ___

SURGICAL SAFETY CHECKLIST Nama Pasien :______________________
(CEKLIS KESELAMATAN PASIEN) Jenis Kelamin : □P / □L
Tanggal lahir : ___/____/_____ usia ___Th
Jenis Pembayaran:_____________
Diagnosa Medis:____________________ dr. Bedah/operator :__________________________ dr. Anesthesi :____________________________
SIGN IN (sebelum Induksi Anesthesi) jam____ TIME OUT (sebelum insisi ) Jam:___ SIGN OUT (sebelum meninggal OK) Jam:___
Konfirmasi / verifikasi - Kelengkapan tim operasi: □ sudah □belum Secara verbal perawat memastikan
- Identitas : □ sudah □belum - Menyebutkan nama dan peran Tim operasi secara - Nama tindakan : □Sudah □belum
- Gelang identitas : □ sudah □belum verbal : - Kelengkapan instrument : □Sudah □belum
- Prosedur operasi : □ sudah □belum □ Nama , tggl lahir (umur) dan No RM - Alat : □lengkap □tidak
- Site marking : □ sudah □belum □ Prodesur operasi - Kassa hitung : □lengkap □tidak
- SIO (surat ijin operasi) : □ sudah □belum □ Site marking/ daerah insisi - Jarum : □lengkap □tidak
- SIA (suat ijin anesthesi) : □ sudah □belum - Antisipasi peristiwa kriris - Pelabelan spesiment /PA : □Sudah □tidak
- Mesin anesthesi /obat sudah lengkap: Review bedah:__________________________ Ket:____________
□sudah □belum Review dokter anestesi:___________________ - Review tim : □Sudah □belum
- Memiliki resiko kesulitan jalan napas : Review perawat:________________________
□ Ya dan alat/ bantuan sudah tersedia - Terpasang MRI, CT-scan, Rontgen :
□ Tidak ada □ sudah □tidak Advis /intruksi fase pemulihan post operasi
- Riwayat alergi: - Antibiotik profilaksis sudah di berikan 1 jam
dr. bedah / operator
□Tidak ada sebelum nya
_________________________________________
□Ada, jenis (______________________) □ Sudah jam :____ jenis_____________
_________________________________________
- Resiko kehilangan darah > 500 cc / 7cc/kg BB pada □ Tidak di berikan
dr. anesthesi
anak - Durasi perkiraan lama operasi _____jam _________________________________________
□ Ya - Perawat insrument/scrubs nurse _________________________________________
□ Tidak □Konfirmasi kelengkapan alat Perawat
- Rencana pemasangan inflan /IUD □Perlu alat tambahan ................ _________________________________________
□ Ada - Berdoa sebelum insisi : □ya □ tidak _________________________________________
□ Tidak ada

Verifikasi :tggl :___________/jam :________ Verifikasi :tggl :___________/jam :________

Verifikasi :tggl :___________/jam :________

dr. Anesthesi : (___________________________) dr./operator: (__________________________)

Sirculating nurse: (______________________)