SEKOLAH KEBANGSAAN PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI

MUKIM BUJANG,
08400 SUNGAI PETANI,
KEDAH DARUL AMAN. Tel : 04-4571104
E.mail: skpendkhas.ppdkmy@gmail.com Fax : 04-4571153

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS BAGI MENYERTAI KEJOHANAN RENANG

MAJLIS SUKAN SEKOLAH (MSS) KEDAH TAHUN 2019

Saya Muhammad Hazwan Bin Ahmad No Kad Pengenalan : 910102025261.

Beralamat di Rumah Warden SKPK Sg Petani. No Telefon 0184614624 mengaku adalah waris
kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : MUHAMMAD FIRDAUS BIN ABD HAFIZ

Tahun : BP 6 No Kad Pengenalan: 051013-14-1751
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI
MUKIM BUJANG, 08400 MERBOK KEDAH DARUL AMAN.

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : Kejohanan Renang Majlis Sukan Sekolah (MSS) Kedah Tahun 2019
Tempat : Alor Setar, Kedah.
Pada : 20 Februari 2019
Masa : 7.45 pagi- 1.30 petang

2. Saya dengan ini mengaku bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik
/ berjangkit. Nyatakan (jika ada) ……………………………. * potong yang berkenaan.

3. Jika berlaku sebarang kemalangan atau kecemasan semasa anak / tanggungan saya melibatkan diri
dalam kegiatan tersebut termasuk dalam perjalanan pergi dan balik, saya memberi kuasa penuh
kepada pihak sekolah untuk mengambil tindakan yang sewajarnya. Saya tidak akan membuat
dakwaan di mahkamah atau menuntut gantirugi terhadap pihak sekolah, Guru Besar atau guru-guru
yang berkenaan.

Tarikh : 18 Februari 2019 Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/Waris

….…………………...
( Nama: Muhammad Hazwan Bin Ahmad)

Pengesahan oleh Pengetua/Guru Besar/ Cop Rasmi : ……………………………………………..