PELAYANAN KESEHATAN

1. Tempat Pelayanan yang ada di lokasi ini antara lain

No Tempat Keterangan (1=Ada, Pemanfaatan

2= Tidak) (1=Ya, 2=Tidak)
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Klinik
4 POLINDES
5 Dukun
6 Dan lain-lain

2. Apakah di jorong ini diadakan posyandu?

a. Ya b. Tidak
3. Apakah anak pernah di bawa ke posyandu selama 6 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
4. Jika tidak, mengapa tidak dibawa ke posyandu?
..........................................................................................................................................
5. Apakah si anak di berikan imunisasi berikut ini?
Umur Imunisasi Ada Tidak
1 bulan BCG dan Polio 1
2 bulan DPT dan Polio 2
3 bulan DPT dan Polio 3
4 bulan DPT dan Polio 3
9 bulan Campak
6-12 bulan Vitamin A warna biru
1-4 tahun DPT 2
Polio
Vitamin A warna merah
Hepatitis A

6. Berapa frekuensi anak melakukan penimbangan di posyandu selama 6 bulan

terakhir?.......................kali
7. Berapa kali anak mendapatkan kapsul vitamin A dalam tahun 2019?........Kali
8. Apakah anak mendapatkan PMT dari Puskesmas/Posyandu?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya di beri PMT, bentuk makanan apa yang diberikan kepada si anak?
Bentuk makanan PMT Siapa yang Frekuensi di Tempat
Pabrikan Non pabrikan memberikan berikan (per pemberian
bulan)

Ket :
 Tempat pemberian
1= Posyandu
2= Puskesmas
3= Klinik Bersalin/Bidan
4= dan lain-lain
10. Apakah ibu pernah diberikan penyuluhan dan konsultasi Gizi?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya
Tempat Siapa yang memberikan Materi yang diberikan
penyuluhan/konsultasi
 SQ-FFQ BALITA

(Semi Quantitatif-Food Frequensi Quantitatif)

PORSI
URUT

NAMA BAHAN HARI MGGU BLN

MAKANAN (1-3) (1-7) (1-4) URT GRAM

PADI-PADIAN
1 Beras
2 Jagung putih pipil
3 Tepung Beras
4 Tepung Terigu
5 Mie Kering
6 Supermie
7 Roti Tawar Manis
8 Bubur Tim
9 Bubur Nasi
10 Roti tawar Manis
11 Biscuit
12 Donat
13 Mie Bakso
14 Wafer

UMBI-UMBIAN
1 Kentang
2 Singkong Putih
3 Ubi Jalar
4 Talas
5 Bengkuang

PROTEIN HEWANI
1 Daging Ayam
2 Daging Sapi
3 Telur Ayam
4 Telur Puyuh
5 Ikan Tongkol
6 Ikan Teri Nasi Kering
7 Ikan Nila
8 Ikan Mujair
9 Ikan Nila
10 Udang Segar
11 Kerupuk Udang
12 Susu Sapi
13 Tepung Susu
 LEMAK/MINYAK
1 Margarin
2 Minyak Kelapa
3 Minyak Kelapa Sawit

KACANG2AN
1 Kacang Hijau
2 Kacang Kedelai
3 Kacang Merah
4 Kacang Tanah
5 Tahu
6 Tempe Kedele Murni
7 Kecap

BUAH/BIJI
BERMINYAK
1 Kelapa Tua Daging
2 Santan

GULA
1 Gula Pasir
2 Gula Aren
3 Madu
4 Meises
5 Permen
6 Coklat

SAYUR
1 Kool merah/putih
2 Bayam Segar
3 Kembang Kool
Mentah
4 Kangkung
5 Buncis Mentah
6 Mentimun
7 Labu Kuning
8 Labu Siam Mentah
9 Lobak Mentah
10 Toge
11 Tomat masak
12 Wortel mentah
 BUAH
1 Alpokat
2 Apel
3 Jeruk Manis
4 Langsat
5 Mangga
6 Nenas
7 Nangka Masak
8 Pepaya
9 Pisang Ambon
10 Rambutan
11 Salak
12 Sawo
13 Semangka
14 Jambu Biji
15 Pir

SERBA-SERBI
1 Teh
2 Kopi