PERAN RADIOGRAFI DENTAL PANORAMIC DALAM

PENILAIAN KONDISI GIGI PADA PASIEN DENGAN

OSTEOPOROSIS DAN PERIODONTITIS

MAKALAH

diajukan untuk memenuhi tugas Radiologi

AJENG SARASWATI RISDIANA 160112170078

DIKEA FERADILLA 160112170079

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BANDUNG
2018
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI i

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2

BAB III CASE REPORT 9

BAB IV DISKUSI 15

BAB V SIMPULAN 17

DAFTAR PUSTAKA 18

i
 BAB I

PENDAHULUAN

Osteoporosis mempengaruhi segmen besar populasi lansia, terutama

wanita menopause. Penilaian kepadatan tulang mineral (Bone Mineral Density)
pada kerangka dengan cara beberapa peralatan, seperti dual-energy X-ray
absorptiometry, telah digunakan dalam mengidentifikasi individu dengan
kepadatan tulang mineral (BMD) rendah atau berisiko tinggi menderita fraktur
osteoporosis.
Peneliti sebelumnya telah menunjukkan hubungan signifikan antara
kepadatan tulang mineral (BMD) pada mandibula dan kerangka perifer pada
wanita pascamenopause. Beberapa penelitian juga menghubungkan kepadatan
tulang mineral (BMD) yang rendah pada mandibula dan kerangka perifer dengan
kehilangan tulang alveolar mandibula dan kehilangan gigi.
Radiologi dental panoramik adalah modalitas pencitraan yang berguna
untuk dokter gigi dalam mengevaluasi seluruh gigi serta tulang rahang. Dokter
gigi telah mulai fokus pada beberapa indeks panorama mandibula, seperti indeks
kortikal mandibula dan ketebalan korteks mandibula untuk mengidentifikasi
individu lanjut usia yang harus menjalani penilaian kepadatan tulang mineral
(BMD). Dibandingkan dengan perangkat kepadatan tulang mineral (BMD)
peralatan pengukuran di bidang medis, dokter gigi akan dapat mengidentifikasi
individu lansia osteoporosis dengan cara radiografi panoramik gigi diambil untuk
diagnosis gigi dan tulang rahang tanpa biaya tambahan.
Dokter gigi dapat memperkirakan risiko masa depan kehilangan gigi pada
orang tua dengan periodontitis dan osteoporosis dengan radiografi panoramik
gigi.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Periodontitis didefinisikan sebagai inflamasi pada jaringan pendukung gigi

(periodontium); biasanya merupakan perubahan destruktif yang progresif yang
menyebabkan kehilangan tulang dan ligamen periodontal (Warwick, 2012).

Periodontitis merupakan infeksi bakteri yang mempengaruhi seluruh bagian

dari periodontium termasuk gingiva, ligamen periodontal, tulang, dan sementum.
Periodontitis merupakan hasil dari interaksi yang kompleks antara biofilm plaque
yang terakumulasi pada permukaan gigi dan upaya tubuh untuk melawan infeksi
ini (Nield-Gehrig, 2007).

2.2 Gejala Klinis

2.2.1 Periodontitis Kronis

1. Jaringan mengalami pembesaran

2. Jaringan berwarna kemerahan
3. Perdarahan gingiva pada saat probing
4. Adanya pocket periodontal
5. Kehilangan tulang (biasanya terlihat pada radiografi)
6. Gigi goyang
7. Supurasi (keluarnya nanah)
8. Adanya kalkulus subgingiva
(Nield-Gehrig, 2007).

2
 3

Gambar 2.1 Radiograf pasien dengan

periodontitis kronis memperlihatkan pola
kehilangan tulang secara horizontal
(Nield-Gehrig, 2007).

2.2.2 Periodontitis Agresif

1. Kerusakan perlekatan dan kehilangan tulang secara cepat

2. Risiko kehilangan gigi tinggi
3. Respon terhadap terapi periodontal rendah
4. Tanda klinis penyakit sedikit terlihat
1) Jaringan yang terkena mungkin memiliki tampilan normal
2) Probing memperlihatkan pocket yang dalam pada gigi yang
bersangkutan (Nield-Gehrig, 2007).

Gambar 2.2 Kehilangan

tulang yang parah pada
insisif sentral dengan
periodontitis agresif
lokalisata (Warwick, 2012).
 4

2.3 Etiologi dan Predisposisi

Diagram 2.3 Etiologi Periodontitis: Interaksi antara Dental Plaque dan Host
(Wolf, 2006).

1. Bakteri
Faktor etiologi utama adanya periodontitis ialah adanya mikroorganisme
dalam biofilm subgingival.
2. Host
Respon imun dan penyakit sistemik mempengaruhi keberadaan dan perjalanan
klinis dari periodontitis.
 5

3. Kebiasaan pasien terhadap kesehatan umum akan mempengaruhi pembentukan

plak dan respon imun, baik secara sistemik dan terutama terhadap kesehatan
mulut.
4. Faktor sosial mempengaruhi kesejahteraan sistemik dan psikis pasien. Masalah
pada socioeconomic dapat menyebabkan stress negatif.
5. Beban psikis dan stress mempengaruhi status imun pasien (Wolf, 2006).

2.4 Patofisiologi

Penjalaran inflamasi dari gingiva ke struktur jaringan pendukung

periodontal (atau peralihan gingivitis menjadi periodontitis) adalah suatu
modifikasi oleh potensi patogenik plak, atau oleh daya tahan host. Daya tahan
host yang dimaksud mencakup: aktifitas imunologis dan mekanisme yang
berkaitan dengan jaringan lainnya seperti derajat fibrosis gingiva, kemungkinan
juga lebar gingiva cekat, dan reaksi fibrogenesis dan osteogenesis yang
berlangsung disekitar lesi inflamasi. Suatu sistem fibrin-fibrinolitik berperan
sebagai menghambat perluasan lesi. Selain itu dapat dipengaruhi oleh keadaan
sistemik, lingkungan, dan faktor kebiasaan.
Jalur penjalaran inflamasi sangat penting karena dapat mempengaruhi
pola destruksi tulang pada penyakit periodontal. Inflamasi gingiva menjalar
sepanjang bundel serat kolagen mengikuti lintasan pembuluh darah (melalui
jaringan yang tersusun longgar disekitar pembuluh darah) sampai ke tulang
alveolar.
Pada sisi interproksimal inflamasi menjalar melalui jaringan ikat longgar
disekitar pembuluh darah, melewati serabut transeptal, untuk kemudian masuk
ketulang alveolar melalui kanal pembuluh yang menembus krista septum
interdental. Tempat dimana inflamasi menembus tulang tergantung lokasi kanal
pembuluh. Inflamasi bisa masuk ke septum interdental pada bagian tengah krista,
pada sisi krista, atau pada sudut septum. Di samping itu inflamasi bisa masuk ke
tulang melalui lebih dari satu kanal. Setelah mencapai ruang sum-sum, inflamasi
menuju ke ligamen periodontal. Dalam keadaan yang jarang, inflamasi menjalar
 6

langsung ke ligamen periodontal baru ke tulang alveolar. Pada sisi vestibular dan
oral, inflamasi dari gingiva menjalar sepanjang permukaan periosteal sebelah luar
dari tulang, dan masuk sum-sum tulang melalui kanal pembuluh darah pada
korteks sebelah luar.

2.5 Interpretasi Radiograf Periodontitis Apikalis

Gambar 2.4 Radiograf Periapikal Periodontitis

Apikalis 14 (White, 2009).
Mahkota:
Terdapat gambaran radioopak (menyerupai tambalan) di bagian distooklusal
mencapai pulpa pada gigi 14
Akar:
Terdapat 1 akar, berbentuk lurus
Membran Periodontal:
Melebar di bagian apikal
Lamina dura:
Dalam batas normal
Furkasi:
Tidak ada furkasi
Puncak tulang alveolar:
Terdapat penurunan puncak tulang alveolar secara vertikal ± 4 mm di bagian
mesial dan distal
 7

Periapikal:
Terdapat lesi radiolusen berbatas difus di apikal akar gigi 14
Kesan:
Terdapat kelainan pada mahkota, membran periodontal, puncak tulang alveolar
dan periapikal pada gigi 14
Suspek radiologis:
Periodontitis apikalis pada gigi 14

Gambar 2.5 Infeksi Periodontal Inisial

dengan kehilangan kepadatan kortikal
dan terjadi pertemuan antara tulang
alveolar dan laminadura serta
kehilangan tulang secara horizontal
(White, 2009).

Gambar 2.6 Interproksimal, ada defek antara bukal dan kortikal lingual,
terlihat lesi radiolusen (A) Ke arah apikal dari tepi crest (B) (White,
2009).
 8

Gambar 2.7. Radiograf periapikal dengan

keterlibatan furkasi sangat awal dari molar
mandibula yang ditandai dengan sedikit pelebaran
ruang ligamen periodontal di wilayah
pencabangan (panah) (A). Radiograf periapikal
memperlihatkan lesi radiolusen yang mendalam
di wilayah pencabangan (panah) yang dihasilkan
dari hilangnya tulang di daerah furkasi dan bukal
dan kortikal lingual (B). Gambaran angulasi
periapikal ini dari molar pertama maksila
diproyeksikan akar palatal dari daerah trifurkasi
memperlihatkankan pelebaran ruang ligamen
periodontal awal (panah) (C). Contoh bayangan
"J" terbalik (panah) yang dihasilkan dari
kerusakan tulang yang memperluas ke daerah
trifurkasi pada tiga akar premolar pertama rahang
atas (White, 2009).

2.6 Pemilihan Teknik Radiografi

Pemilihan teknik radiografi digunakan adalah radiograf periapikal. Bitewing dan

panoramik.
 9

2.7 Diagnosa Pembanding

Periodontitis kronik lokalisata, periodontitis kronik generalisata, periodontits

agresif lokalisata, periodontitis agresif generalisata, periodontitis yang berkaitan
dengan penyakit sistemik.
 BAB III

CASE REPORT

Osteoporosis, penyakit yang umum di seluruh dunia, ditandai dengan

massa tulang yang rendah dan kerusakan microarchitectural jaringan tulang,
yang menyebabkan peningkatan kerapuhan tulang dan sebagai akibat peningkatan
risiko patah tulang. Kondisi ini mempengaruhi sekitar 20 juta orang di Amerika
Serikat dan 10 juta orang di Jepang, mengakibatkan morbiditas, biaya medis
tambahan dan peningkatan risiko kematian. Hal ini juga diketahui bahwa
kombinasi dari faktor-faktor risiko seperti penuaan, menopause, ras, genetika,
asupan kalsium, riwayat keluarga, obat-obatan dan aktivitas fisik berkontribusi
pada patologi ini.
Beberapa peralatan, seperti absorptiometry foton, kuantitatif computed
tomography (QCT) tunggal atau ganda, X-ray absorptiometry (DXA) tunggal
atau ganda dan ultrasound kuantitatif (QUS), telah dikembangkan dan diterapkan
untuk mengidentifikasi individu dengan kepadatan mineral tulang (BMD) rendah
yang tidak terdeteksi atau yang beresiko tinggi menderita fraktur osteoporosis.
DXA secara luas direkomendasikan di seluruh dunia untuk mengidentifikasi
pasien dengan kepadatan mineral tulang (BMD) rendah karena presisi tinggi,
akurasi tinggi dan dosis radiasi rendah. Selanjutnya, DXA dapat diterapkan untuk
menilai kepadatan mineral tulang (BMD) baik aksial dan kerangka apendikularis.
Sejak tahun 1960-an, radiografi panoramik gigi (Dental Panoramic
Radiograph) telah digunakan untuk menilai gigi keseluruhan, tulang rahang,
sendi temporomandibular dan struktur yang terkait di satu film. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa pengukuran periodontal klinis yang berhubungan
dengan ditentukan dengan radiografi panoramik gigi (DPR), adalah mungkin
bahwa radiografi panoramik gigi (DPR) dapat digunakan untuk menilai kondisi
periodontal dan mendukung pengukuran klinis, seperti kedalaman pocket
periodontal.

9
 11

Selama dekade terakhir, beberapa peneliti telah menunjukkan kegunaan

radiografi panoramik gigi (DPR) dalam mendeteksi individu dengan kepadatan
mineral tulang (BMD) rendah atau berisiko tinggi menderita fraktur osteoporosis.
Ini menunjukkan kemungkinan bahwa dokter akan dapat merujuk pasien tersebut
ke tenaga medis profesional untuk pemeriksaan lebih lanjut dengan cara temuan
insidental pada radiografi panoramik gigi (DPR) diambil untuk diagnosis gigi dan
tulang rahang.
Temuan klinis ini akan fokus pada kegunaan radiografi panoramik gigi
(DPR) dalam mengidentifikasi pasien dengan osteoporosis. Selanjutnya, karena
studi terbaru terkait osteoporosis dengan peningkatan risiko periodontitis atau
kehilangan gigi, kami juga merujuk pada kemungkinan bahwa kombinasi dari
indeks kepadatan mineral tulang (BMD) rendah skeletal atau osteoporosis dengan
tingkat kerusakan tulang periodontal dapat ditentukan dengan radiografi
panoramik gigi (DPR) yang digunakan untuk menilai kondisi gigi untuk masa
depan.

Gambar 3.1 Penilaian ketebalan kortikal

mandibula pada regio mental

Kepadatan Mineral Tulang (BMD) pada Skeletal dan Mandibula, Indeks

Radiografi Dental Panoramik (DPR)
Carten et al. pertama kali melaporkan pada DXA mandibula dalam
serangkaian laporan kasus. Horner et al. kemudian menunjukkan bahwa BMD
 12

mandibula yang diukur dengan DXA memiliki hubungan yang signifikan dengan
BMDs dari lumbar tulang belakang, tulang paha dan lengan pada 40 perempuan.
Drozdzowska et al. juga melaporkan hubungan yang signifikan antara BMD
mandibula yang diukur dengan DXA, BMD pinggul yang diukur dengan DXA
dan BMD dari falang tangan yang diukur dengan QUS pada 30 perempuan.
Penemuan sebelumnya menunjukkan bahwa korteks mandibula dapat
menjadi indikator yang berguna untuk BMD tulang keseluruhan, karena BMD
kortikal sebagian besar memberikan kontribusi untuk BMD mandibula yang
diukur dengan DXA. Klemetti menerapkan QCT untuk mengukur trabekuler dan
kortikal BMD mandibula secara terpisah dan menemukan hubungan yang
signifikan antara kortikal BMD bukal mandibula dan BMD tulang belakang
lumbar dan pinggul pada 77 wanita pascamenopause. Namun, ia gagal
menemukan hubungan antara trabecular BMD dari BMD mandibula dan tulang.
Taguchi et al. juga menemukan hubungan yang signifikan antara kortikal
BMD mandibula yang diukur dengan QCT dan BMD tulang belakang lumbar
pada 44 wanita pascamenopause. Mereka juga menemukan korelasi penting
antara trabecular BMD mandibula dan BMD tulang belakang pada wanita
pascamenopause. Beberapa indeks radiomorphometrik di mandibula pada DPR
(Dental Panoramic Radiograph) telah dikembangkan untuk menilai BMD
skeletal keseluruhan atau status osteoporosis: Indeks mental, atau, MI (Gambar l);
Indeks mandibular panorama (PMI); Indeks gonial (GI); Indeks antegonial (AI);
Indeks kortikal mandibula (MCI); dan rasio tinggi tulang alveolar ke tinggi tulang
basal mandibula. Ketebalan korteks dari mandibula pada Dental Panoramic
Radigraph, ketebalan korteks batas inferior dari mandibula pada foramen mental
(MI) yang digunakan sekarang untuk mengidentifikasi individu dengan BMD
skeletal rendah atau berisiko tinggi osteoporosis.
Klemetti et al (1994),. melaporkan klasifikasi morfologi baru korteks
inferior mandibula (MCI). Morfologi korteks inferior mandibula ditentukan
dengan mengamati mandibula distal dari foramen mental yang bilateral (Gambar
2) sebagai berikut: Kelas 1-margin endosteal dari korteks inferior, halus; Kelas
2-margin endosteal menunjukkan defek semilunar (lacunar resorpsi) dengan
 13

pembentukan residu kortikal endosteal dengan tebal 1-3 lapisan; Kelas 3-korteks
jelas berpori dengan residu endosteal padat.
Klemetti et al., Taguchi et al. dan Bollen et al. menunjukkan bahwa MCI
dapat menjadi indikator yang berguna pada BMD skeletal, risiko fraktur
osteoporosis atau pergantian tulang pada wanita pascamenopause.

Gambar 3.2 Kalsifikasi Morfologi pada

Korteks Inferior Mandibula (MCI).
Kelas 1-margin endosteal dari korteks inferior, halus; Kelas 2-margin
endosteal menunjukkan defek semilunar (lacunar resorpsi) dengan pembentukan
residu kortikal endosteal dengan tebal 1-3 lapisan; Kelas 3-korteks jelas berpori
dengan residu endosteal padat.

Peran Dental Panoramic Radiograph dalam Individu Osteoporosis dengan

Periodontitis
Periodontitis adalah penyakit inflamasi pada jaringan pendukung gigi yang
memicu kehilangan perlekatan ligamen periodontal dan tulang alveolar. Hal ini
 14

dianggap dipengaruhi oleh faktor lokal, namun, studi terbaru menunjukkan

hubungan yang signifikan antara osteoporosis atau rendahnya BMD dan
periodontitis atau kehilangan gigi, khususnya pada wanita pascamonopause.
Mekanisme yang mungkin menghubungkan osteoporosis dengan
periodontitis adalah osteoporosis berkontribusi pada kehilangan tulang alveolar
atau meningkatkan sitokin inflamasi seperti interleukin-6, menghasilkan
kerusakan periodontal yang tinggi. Namun, investigator lain gagal untuk
menemukan hubungan ini. Ini seperti perbedaan pada rentangan umur, ukuran
populasi studi, pengukuran periodontal dan pengukuran BMD pada
masing-masing studi berkontribusi pada kontradiksi ini.
Hubungan yang mungkin antara osteoporosis atau rendahnya BMD dan
periodontitis mengingatkan kita bahwa pasien dengan banyak kehilangan tulang
alveolar dan BMD skeletal rendah mungkin memiliki risiko tinggi periodontitis
tinggi dan kehilangan gigi dalam waktu dekat. Alat pengukuran BMD, seperti
DXA, biasanya tidak dapat digunakan pada investigasi klinik di lingkungan
dental, namun DPR dapat dengan luas digunakan dalam mengidentifikasi
rendahnya BMD dan periodontitis dengan DPR yang mana kedua status
kehilangan tulang alveolar dan BMD skeletal keseluruhan diperkirakan
bersimultan.
Taguchi et al. Melaporkan bahwa pengurangan MI pada DPR signifikan
berhubungan dengan kehilangan gigi yang terjadi pada wanita. Persson et al.
Melaporkan pada 1084 subjek antara berumur 60 dan 70 tahun dengan laporan
memiliki osteoporosis dan positif ditemukan MCI, ditemukan orang-orang ini
memiliki kondisi periodontal yang buruk (p<0.01).

Simpulan
Meskipun alat yang dapat mengetahui kepadatan tulang, seperti DXA,
sangat mahal, namun dapat digunakan secara luas untuk mengidentifikasi
individu dengan BMD yang rendah atau osteoporosis. Di sisi lain, karena
beberapa indeks, seperti MI dan MCI pada DPR, alat skrining mungkin dapat
 15

digunakan untuk osteoporosis, identifikasi osteoporosis pada DPR harus menjadi

tugas tambahan bagi para praktisi gigi.
Praktisi dapat merujuk pasien mereka untuk ke tenaga medis profesional
untuk pemeriksaan lebih lanjut. Selanjutnya, mereka dapat memperkirakan
prognosis dari periodontitis atau risiko masa depan kehilangan gigi pada pasien
dengan osteoporosis dengan DPR.
 BAB IV

DISKUSI

(Tanya Jawab)

1. Apakah gambaran radiografi periodontitis hanya ditandai oleh penurunan

tulang alveolar saja?
Tidak. Sesuai Warwick (2012), Periodontitis didefinisikan sebagai inflamasi
pada jaringan pendukung gigi (periodontium); biasanya merupakan
perubahan destruktif yang progresif yang menyebabkan kehilangan tulang
dan ligamen periodontal. Adanya pelebaran pada membran periodontal
dapat mengindikasikan periodontitis.
2. Selain dari anamnesis, bagaimana cara membedakan periodontitis agresif dan
periodontitis kronis?
Pola penurunan tulang pada radiografi periodontitis agresif biasanya secara
vertikal dan pada periodontitis kronis biasanya secara horizontal
(Nield-Gehrig, 2007). Dan dapat dilihat dari durasi penyakit tersebut muncul
hingga terasa dan dikeluhkan.
3. Apabila terdapat sebuah kasus pasien datang ke klinik kita dengan tidak
mengetahui adanya riwayat penyakit osteoporosis, lalu saat kita melakukan
foto panoramik dan dapat terdeteksi kelainan pada korteks mandibula seperti
kelas-kelas yang dijelaskan tadi, lalu kita merujuk pasien tersebut ke
penyakit dalam untuk merawat dan berkonsultasi kemungkinan adanya
osteoporosis, dan mungkin nanti akan mendapat perawatan untuk
osteoporosisnya apakah akan berdampak terhadap prognosis keadaan
jaringan periodontalnya (penyakit periodontitisnya)?
Ya akan berdampak, karena telah dijelaskan osteoporosis berkontribusi pada
kehilangan tulang alveolar atau meningkatkan sitokin inflamasi seperti
interleukin-6, menghasilkan kerusakan periodontal yang tinggi. Sehingga
jika kita melakukan usaha perbaikan atau perawatan osteoporosisnya

15
 17

mungkin kita dapat mengendalikan efek dari osteoporosis tersebut. Tidak

lupa kita berikan edukasi terhadap pasien mengenai cara merawat gigi dan
asupan makanan yang berpengaruh terhadap kesehatan tubuh maupun gigi.
4. Beberapa indeks radiomorphometrik di mandibula pada DPR (Dental
Panoramic Radiograph) yang telah dikembangkan untuk menilai BMD
skeletal keseluruhan atau status osteoporosis kan banyak tadi telah
disebutkan, sehingga kita memakai yang mana?
Telah disebutkan pada kesimpulan saat ini digunakan indeks MI dan MCI
untuk menilai BMD dengan dental panoramic radiograph.
5. Jika pasien telah mengukur BMD dengan DXA dan kemungkinan BMD
rendah maka apakah kita perlu memberitahu ke dokter umum untuk memberi
saran pasiennya memeriksakan keadaan rongga mulutnya untuk mendeteksi
periodontitis?
Ya sebaiknya dokter umum pun mengetahui deteksi dini penyakit yang
lainnya termasuk manifestasi penyakit osteoporosis ke oral sehingga
memberi saran kepada pasien untuk berkonsultasi juga dengan dokter gigi.
 BAB V

SIMPULAN

Periodontitis adalah penyakit inflamasi pada jaringan pendukung gigi

yang memicu kehilangan perlekatan ligamen periodontal dan tulang alveolar.
Studi terbaru menunjukkan hubungan yang signifikan antara osteoporosis atau
rendahnya BMD dan periodontitis atau kehilangan gigi, khususnya pada wanita
pascamonopause. Osteoporosis berkontribusi pada kehilangan tulang alveolar
atau meningkatkan sitokin inflamasi seperti interleukin-6, menghasilkan
kerusakan periodontal yang tinggi.
Alat yang dapat mengetahui kepadatan tulang, seperti DXA, sangat mahal.
Praktisi dapat menggunakan radiografi gigi panoramik yang memiliki beberapa
indeks, seperti mandibular index (MI) dan mandibular cortical index (MCI),
untuk mengidentifikasi osteoporosis. Selanjutnya, praktisi dapat merujuk pasien
mereka ke tenaga medis profesional untuk pemeriksaan lebih lanjut dan dapat
memperkirakan prognosis dari periodontitis atau risiko kehilangan gigi pada
pasien dengan osteoporosis dengan menggunakan radiografi gigi panoramik.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Newman, M. G.; H. H. Takei and F. A. Carranza. 2015. Carranza's Clinical

Periodontology-12th edition. Canada: Elsevier Saunders. Page: 219-223.
Periodontics for the Dental Hygienist Point (Lippicont Williams and Wilkins)
Series. Lippicont Williams & Willkins. Page 163-169.
Tozum, Tolga F. and Akira Taguch. 2004. Role of Dental Panoramic
Radiographs in Assessment of Future Dental Conditions in Patients with
Osteoporosis and Periodontitis. New York State Dental Journal 70, 1, Page
32.
Warwick, Ruth M. and Scott A. Brubaker. 2012. Tissue and Cell Clinical Use:
An Essential Guide. John Wiley & Sons.
White, C Stuart and Michael J. Pharoah. 2009. Oral Radiology Priciples and
Interpretation 6th edition. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. Page
282-293.
Nield-Gehrig, Jill Shiffer and Donald E. Willmann. 2007. Foundations of Wolf,
Herbert F. and Thomas M. Hassell. 2006. Peiodontology Color Atlas of
Dental Hygiene Thieme Publishers Series. Thieme. Page 22.

18