METODELOGI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN JIWA (HALUSINASI)

Dosen Pengampu:

Ns. Sri Endriyani, S.Kep, M.Kep

Disusun Oleh:
Kelompok 7
Tingkat 1A

Ellyzana (PO.71.20.1.18.040)
Emilia Nursafitri (PO.71.20.1.18.041)
Febrina Sari Putri (PO.71.20.1.18.042)
Firma Rani Amalia (PO.71.20.1.18.043)

PRODI DIII KEPERAWATAN PALEMBANG

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
2018-2019
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT Mawar TANGGAL DIRAWAT 28 Februari 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : An. SC (L/P) Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2019
Umur : 21 Tahun RM No. : 023444
Informan : Kakak
II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS
Keluarga pasien mengatakan satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa, pasien sering
tertawa, melamun dan berbicara sendiri. Pasien juga sering mengalami sedih yang berlebihan
sehingga membuat pasien menangis histeris.

Masalah Keperawatan :
□ Perilaku kekerasan
 GSP : Halusinasi
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GPP : Waham
…………………………….

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
- - - - -
Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindakan kriminal - - - - - -
Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, klien tidak pernah melakukan,
menjadi korban ataupun menjadi saksi dalam tindakan criminal, aniaya fisik, aniaya seksual,
penolakan, dan kekerasan dalam keluarga.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

Masalah Keperawatan:
□Berduka fungsional
□Respon pasca trauma
□Sindrom trauma perkosaan
□Resiko tinggi perilaku kekerasan
□Regimen Terapetik Inefektif
…………………………………
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya Tidak 
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
_______________ _______________ ____________________
_______________ _______________ ____________________

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
_________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
□Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
□Koping keluarga tidak efektif: kompromi
□Resiko tinggi kekerasan
□Harga diri rendah
…………………………………

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Sebelum perceraian terjadi ,klien selalu curiga karena AG pulang larut malam setiap harinya.

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________

Masalah keperawatan
□ Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
□ Harga diri rendah
 Berduka disfungsional
□ Respon pasca trauma
□ Sindrom trauma perkosaan
…………………………………..

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 N : 86x/menit S : 37.4 C P : 21x/menit
2. Ukur : TB : 155 cm BB : 48 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
√
Jelaskan : Tekanan darah, denyut nadi, suhu, dan respirasi rate pada pasien
semuanya masih normal.

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

________________________________________________________________
 Masalah kesehatan :
□Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
□Defisit volume cairan
□Resiko tinggi infeksi
□Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
□Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□Potensial perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□Kerusakan integritas jaringan
□Perubahan membrane mukosa oral
□Kerusakan integritas jaringan
□Perubahan membrane mukosa oral
□Kerusakan integritas kulit
□Perubahan eliminasi fekal
□Perubahan pola eliminasi urin
……………………………………

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 Generasi)
Jelaskan : Klien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, menikah dengan
seorang anak laki-laki tunggal, tetapi pernikahan mereka harus terhenti dan bercerai.

SC AG

Keterangan:

= perempuan = Garis Persaudaraan

= laki-laki = Cerai

= klien

= Garis keturunan

= Garis perkawinan

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 Masalah keperawatan
□ Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
□ Koping keluarga tidak efektif : kompromi
□ Resiko tinggi kekerasan
……………………………………..

2. Konsep diri
a Gambaran diri: Klien mengatakan ia selalu merasa sendirian dan kesepian setelah
perceraian terjadi.
b. Identitas : klien adalah istri dari AG sebelum mereka resmi bercerai.
c. Peran : Klien mengatakan bahwa ia adalah istri yang baik dan menurut kepada
suami.
d. Ideal diri : Klien mengatakan bahwa ia ingin bersama seperti dulu bersama-sama
dengan suaminya.
e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya tidak ada apa-apanya dan klien tampak
murung
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
_________________________________

Masalah keperawatan
□ Gangguan citra atau gambaran tubuh
□ Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah
…………………………………

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan sebelum perceraian terjadi, ia dan suaminya hidup
bahagia dan tidak ada masalah rumah tangga.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan bahwa ia pernah
mengikuti arisan sebelum resmi
bercerai.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain : Klien mengatakan bahwa ia merasa malu
ketika bertemu orang lain setelah resmi
bercerai.

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
_________________________________

Masalah keperawatan
□ Harga diri rendah
 Kerusakan komunikasi verbal
Isolasi sosial : Menarik diri

…………………………………………
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa ia beragama Islam dan mengakui adanya Tuhan
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan bahwa selama ini ia tetap menjalankan kewajibannya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Masalah keperawatan
□ Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Klien berpenampilan rapi dan anggun untuk menyenangkan sang suami. Tapi
kenyataannya mereka sudah resmi bercerai.
Masalah Keperawatan:
______________________________________________________________________
______________________________________

Masalah keperawatan :
□ Defisit perawatan diri
□ Isolasi sosial : Menarik diri
 GSP : Halusinasi
□ GPP : Waham
……………………………..

2. Pembicaraan

Cepat Keras  Gagap Inkoheren

Apatis √ Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Loghorea Echolalia

Jelaskan:
Klien lambat dalam berbicara dan selalu mengulang-ulang kata.

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
□ Harga diri rendah
…………………………….
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik  Grimasen Tremor  Kompulsif

Jelaskan : Klien selalu mengulang kegiatan seperti menunggu didepan pintu beranggapan bahwa
suami akan pulang dan mimik wajah klien terkadang bersikap bahwa ia senang dan
kadang ia bersedih.

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Intoleransi aktifitas
□ Defisit aktifitas deversional/hiburan
 GSP : Halusinasi
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………..

4. Alam perasaaan

√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
Klien merasa sedih karena selalu teringat suaminya dan sering berkhayal seolah-olah mereka
masih bersama.

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Ansietas
□ Harga diri rendah
□ Ketidakberdayaan
□ Resiko tinggi mencederai diri
□ Isolasi sosial : Menarik diri
 GSP : Halusinasi
□ GPP : Waham
……………………………..

5. Afek

√
 Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Menurut hasil wawancara klien hanya menunjukkan ekspresi tidak terlalu mendengarkan, respon
emosional klien cenderung meledak-ledak di saat tertentu.
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
___________________________________

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
 Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………………….

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-)  Defensif Curiga

Jelaskan : Klien selalu bertentangan ketika berbicara dengan perawat mengenai suaminya,
menegaskan bahwa mereka masih bersama.

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
_________

Masalah keperawatan
□ Kerusakan komunikasi
 GSP : halusinasi
□ Isolasi sosial: Menarik diri
□ Gangguan konsep diri
□ GPP : Waham
…………………………………….

7. Persepsi : halusinasi

√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

Jelaskan : Klien mengatakan mendengar dan melihat suaminya sehingga membuat klien
berbicara sendiri, padahal suami klien sudah tidak pernah pulang kerumah setelah perceraian
terjadi.
 Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
_________

Masalah keperawatan
GSP : Halusinasi
Pendengaran dan penglihatan

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking √ pengulangan pembicaraan/persevarasi

neologisme

Jelaskan : Klien selalu mengulang-ulang pembicaraan walaupun pertanyaan yang diberikan

perawat sudah berbeda.

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
_________

Masalah keperawatan
□ GPP : Waham
 Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
……………………………

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi √ Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir √ Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui dan mengerti apa yang dirasakannya
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
 GPP : Waham
Siar pikir
10. Tingkat kesadaran

√ Bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Klien tidak dapat menjelaskan dimana ia sekarang berada dan tidak tahu mengapa
berada di RSJ. Klien tidak mengalami disorientasi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
Klien tidak memiliki masalah daya ingat jangka panjang maupun jangka pendek, klien bisa
mengingat semua kejadian yang telah terjadi walaupun tidak terlalu spesifik.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Klien mudah berganti dari satu objek ke objek lainnya tidak focus terhadap pembicaraan.
 Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
___________________________________

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
 GSP : Halusinasi
………………………

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien masih bisa memilih ketika diberi pilihan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita √ menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien tidak sadar bahwa dirinya sakit karena klien beranggapan bahwa dirinya hanya
sedih karena masalah rumah tangganya.
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
___________________________________

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
 Gangguan daya tilik diri
□………………………

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien masih dapat makan sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2. BAB/BAK
 √ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien dapat melaksanakan kebutuhan perawatan diri tanpa dibantu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien dapat melaksanakan kebutuhan perawatan diri tanpa dibantu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien dapat melaksanakan kebutuhan perawatan diri tanpa dibantu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
√ Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan : Klien tidur dalam jangka waktu yang normal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal √ Bantuan total

Jelaskan : Klien tidak bisa meminum obatnya sendiri sehingga harus dipandu oleh perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
√
Jelaskan : pengobatan/ perawatan lanjut klien akan dilakukan di rumah dalam lingkungan
keluarga dengan sistem pendukung berupa keluarga dan mekanisme koping keluarga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan  Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah  Ya tidak
Mencuci pakaian  Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya  tidak
Jelaskan : klien sudah bisa melakukan kegiatan di dalam rumah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja  Ya  tidak
 Transportasi  Ya  tidak
Lain-lain  Ya  tidak

Jelaskan : klien masih bisa melakukan kegiatan didalam lingkungan rumah saja.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
√
Olahraga mencederai diri
Lainnya _______________ lainnya : Berdiam diri
√
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

_______________________________________________________________________
____________________________________

√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Klien merasa keadaan disekitarnya masih sama dan tidak mengalami perubahan, padahal
kenyataannya sudah berbeda semenjak perceraian.

Masalah dengan pendidikan, spesifik

_______________________________________________________________________
____________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

_______________________________________________________________________
____________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik

_______________________________________________________________________
____________________________________
Masalah ekonomi, spesifik
_______________________________________________________________________
____________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

_______________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik

_________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :
_______________________________________________________________________
____________________________________

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan.

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofrenia
Terapi Medik : 1. Obat antidepresan
2. Obat antikecemasan
3. Obat penstabil mood
4. Obat psikotik

Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

Subjektif : Keluarga klien mengatakan klien
sering menyendiri, cenderung
tertutup dengan lingkangan
sekitar
Objektif : Klien tampak murung dan lesu
Subjektif : Keluarga klien mengatakan
bahwa klien tidak bisa menerima
bahwa klien dan suaminya telah
bercerai
Objektif : Klien berbicara sendiri, tertawa
sendiri dan menangis histeris
- Isolasi sosial : menarik diri
- Berduka disfungsional
- Harga diri rendah
- Kerusakan komunikasi verbal
- GSP : Halusinasi pendengaran dan
penglihatan
- GPP Waham : siar pikir

Dst
XII. Daftar Masalah Keperawatan

- Isolasi sosial menarik diri

- Berduka disfungsional

- Kerusakan komunikasi verbal

- GPP Waham : siar pikir

- GSP : Halusinasi pendengaran dan penglihatan

- Harga Diri Rendah

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan (sesuai urutan prioritas)
Halusinasi pendengaran/penglihatan dan Isolasi sosial

IX. Pohon Masalah

Halusinasi pendengaran dan penglihatan

Isolasi sosial

Harga diri rendah

Berduka disfungsional

_____________, ______

Mahasiswa,

___________________